社评：中国患者对关节置换的手术预期与西方患者存在差异，这与两种文化的差异密切相关。西方患者注重的生活质量、疼痛控制、生活状态，而中国传统观点推崇的吃苦耐劳精神使得大多数中国患者更加注重术后的关节功能与劳动力恢复，而且我们的康复体系不同。因此很多关节科医生认为手术满意且评分较高的手术，结果患者不够满意，而一些严重的关节病损，看似手术效果不佳，却能因术后的即刻功能恢复给患者带来超出预期的满意度！

摘　要

目　的

人工全膝关节置换在国内已广泛开展，评价置换效果的评分系统主要采用KSS、WOMAC和SF一36等系统。这些系统关注的焦点与中国患者关注的焦点是否一致，评分细则是否符合中国国情，一直没有得到有效的评价，本文旨在比较并评价以上系统。

方　法

采用直线相关回归的方法，评价204例患者的KSS、WOMAC、SF一36评分和患者主观满意度之间的相关性，从而评价上述评分对中国患者的适用度。

结　果

KSS评分和WOMAC评分值与患者的主观满意度相关性较差，决定系数低于0．6。SF一36评分在术后1周时与患者满意度高度相关，在术后3个月时不相关。

结　论

国人对膝关节功能的要求更多的在于屈膝下蹲等动作，对疼痛的耐受较好，类似因素影响了KSS和WOMAC评分与患者主观满意度的一致性。上述评分应针对国人关注焦点改变权重，以便更好的用于膝关节置换手术的评价。

关键词

全膝关节置换；KSS}WOMAC；SF一36；直线相关回归

中图分类号：R 687．4 2  

文献标识码：B

全膝关节置换手术已成为对严重的膝关节病变施行外科重建的重要手段[1]，但是人工全膝关节置换手术无论从假体设计、手术方案甚至关节功能的评分系统都来源于国外的先进经验。笔者所在的中心采用kSS评分和WOMAC评分评判人工全膝关节置换前后患者的关节功能和满意度，临床实践中经常出现患者KSS评分和WOMAC评分与患者主观满意度不一致的情况。笔者针对2010年6月10日到2011年l2月10日，本中心连续进行的204例简单的单侧全膝关节置换患者进行KSS、WOMAC、SF一36和患者满意度主观直接评分相关性回归分析，旨在评价国人使用上述评分的准确性和客观性。

一资料与方法

1．1一般资料

这是一项回顾性随机实验，采用直线相关回归的统计方法，分别收集患者术前、术后7d、术后3个月的膝关节临床评分(knee society S clinical rating system，KSS)[2]、西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎评分指数

(western ontario and M cM aster universities O A index ，W0MAC)^[3]、患者主观感觉满意度调查简表36(short form36一item health survey scores，SF一36)[4-6]和患者直观的膝关节功能满意度评分，最后一种评分是直接让患者在0～100之间选取一个数字来描述其对膝关节手术的满意情况，0为最不满意，100为最满意。分别把前三种评分的术后与术前差值和最后一种评分进行一对一相关回归，观察以上这些评分和患者真实满意度的一致性。KSS评分分开考虑疼痛评分和功能评分WOMAC评分直接采用96分卷面分，为便于计算SF一36评分综合8个子项后递归到O～100分值参与研究。

病例纳入标准

a)简单的单侧膝关节骨关节炎需进行标准人工全膝关节置换的患者；

b)简单的双侧膝关节骨关节炎的患者，意愿进行单侧标准人工全膝关节置换者；

c)简单的类风湿性关节炎行标准单膝置换的患者。

病例排除标准

a)复杂的膝关节病变不能进行标准的全膝关节置换的患者，如膝关节周围肿瘤需行铰链膝关节置换术或类风湿性关节炎大块骨缺损患者；

b)人工全膝关节翻修的患者；

c)合并有严重内科疾病需特殊围手术期处理的患者；

d)其他有可能影响受试者基线齐性的病例。

纳入病例211例，脱漏7例，入组204例；男性87例，女性117例；年龄55～82岁，平均年龄78岁。单侧骨关节炎127例，双侧膝关节骨关节炎32例，类风湿性关节炎45例，均行单侧全膝关节置换术，术前各项统计参数基线齐：男性87例，女性117例，平均年龄78岁，平均身高为(162．75±8．39)m，平均体重(72．83±11．50) kg；术前KSS疼痛评分(27．46±3．67)分，术前KSS功能评分(31．32±4．28)分，术前WOMAC评分(31．23±3．80)分，术前SF一36评分为(30．19~5．72)分。

1．2手术方法

手术由同一组医生完成，假体为活动平台骨水泥固定人工膝关节假体(PFC+RP膝关节系统，Depuy，美国)。所有患者术中使用止血带，手术结束后放松止血带，创面不放置引流^[7]。采取股四头肌中间人路^[1]，术中先截股骨远端，股骨侧采取髓内定位，胫骨侧髓内加骺外定位。常规放置space 试验屈伸间隙，单纯伸直间隙缩窄的松解胫骨后缘，伸屈间隙都不足的病例松解股骨后方，无一例行侧副韧带打孔松解术，术中常规采用鸡尾酒镇痛^[8]。术后早期关节功能锻炼[9]，无围手术期并发症，随访期间无松动及感染发生[10-13]。

样本量估计

一般认为随机实验中入组例数大于100例能很好的反映相关及回归关系，此外Green经验公式也是样本量估计手段．n≥8(1- R)／R+(M 一1)R为决定系数，m为变量数，本实验为1。预实验证实最小决定系数为0．3，样本量应不少于2O例。

统计分析方法

理论上当KSS评分、W0MAC评分或SF～36评分较术前提高的值较高时，患者的直观主观满意评分也应较高，两者存在线性相关关系。因此，采用直线相关回归的数学模型，验证各评分与患者直观主观评分的相关性，使用方差分析的方法对回归系数进行检验假设。随后以年龄、性别、受教育程度、疾病类型为指标进行分层亚组分析，以6O岁为分层标准，把患者分为中年组和老年组；性别分层按照患者自然性别区分^[14]；受教育程度按照受教育年限进行连续分组；本实验涉及的患者包括骨关节炎和类风湿患者，按照疾病诊断分为2个亚组^[15]，以上分层单独进行统计分析分层后不再进一步分层。

二结　果

各组回归分析显示在术后7d和术后3个月随访的时候，患者主观满意度与W0MAC评分、KSS疼痛评分和功能评分的决定系数低于0．6，其相关性较差。SF一36在术后7d的评分与患者主观满意度高度相关，这与一些学者的观点一致^[16]，但3个月随访的时候患者满意度和 SF一36 的评分无相关性(见表1)。

由于本研究采用动态评分即术后与术前评分差，故各个方程的截距都比较大，这并不能说患者主观评分值高于KSS等评分。由于sF一36评分采用了标准化评分，方程的斜率和截距无临床意义。

亚组分析显示，年龄和性别对各个评分的相关性无显著影响，决定系数低于0．5，受教育程度不同的人群其各项评分指标与主观感受的相关性存在差异(见表2－4)。类风湿患者主观满意度较骨关节炎患者提高明显，但在评分相关性方面与骨关节炎患者无差异，且决定系数低于0．5。

三讨　论

本研究说明，KSS评分等应用于国人时需要进行校正，推断其原因可以归结为：

a)国人更关注于膝关节功能，而不是疼痛，围手术期镇痛的成熟对疼痛缓解明显。

b)国人对疼痛的耐受力相对较高，笔者经常看到一些极重度的类风湿关节炎患者，关节畸形严重，生活质量差，但问病史时患者始终无明显疼痛。

c)膝关节运动要求不同，国外患者蹲踞姿势相对较少，而国内患者在如厕等动作时要求膝关节极度屈曲，这一功能要求成为影响患者术后满意度的重要因素。但是，前述评分表中没有给予该指标额外的权重，建议在制定符合中国人的关节评分表时加重该条权重。受教育的程度不同导致患者与医务人员沟通时理解力存在差异，因此在接受高 中教育以上的人群中，各项评分指标得到更好的理解，主观满意度与评分表得到的结果相关性更好。同时，笔者注意到长期从事教育行业的患者在交流过程中对评分表的关注度高于其他人群，部分患者对指令性的提问和要求存在抵触，配合度相对较低，功能评分较高时并未带来较高满意度，建议针对这一人群制定适应的评分系统和随访方案。

本研究存在的不足是连续选取的病例不等于完全随机，在进一步的研究中可以增大样本量，实现真正的随机抽取病例。随访过程中部分病例脱漏，但脱漏率低于20％。由于计算量庞大，回归建立后没有进行残差分析(见图1)，除满意度最差的患者存在较明显的偏移，其余病例分布可以接受。

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