MIS-TLIF,真的通道越大越好做吗? ——再谈微创经椎间孔腰椎间融合术

2017-09-11 文章来源:同济大学附属上海市同济医院骨科 曾至立 荚龙 程黎明 点击量:37   我要说

2002年Foley[1]首次描述了微创小切口经椎间孔腰椎椎间融合术(minimally invasive surgery-transforaminal lumbar interbody fusion,MIS-TLIF)。其通过肌间隙入路置入通道后进行减压,通过单一后方入路即可同时完成减压、复位、固定以及前后柱融合,其优势保留了棘上、棘间韧带的完整,减少肌肉软组织损伤及术中出血,术后恢复快住院时间短,因此MIS-TLIF手术开始逐步在国内广泛推广开来。但与传统TLIF比较,微创TLIF因为较小的手术切口和特殊的工作通道,术中难以做到充分暴露,较易发生神经根、硬膜损伤、螺钉植入位置不佳等并发症,并且术中需依靠C臂透视辅助经皮内固定,术者放射线的暴露时间较长。

目前微创TLIF技术主要有两种术式,一种是利用直径比较大的工作套筒(3-4cm),以病变节段为中心扩张显露来完成减压、融合与固定,称为小切口(Mini-open)TLIF技术;另一种是微创工作通道下的TLIF结合经皮椎弓根螺钉内固定,后一种术式切口更小,对肌肉的牵拉、挤压、剥离更少,更能体现微创技术的优势。

临床上比较公认的微创TLIF手术适应证为:(1)不合并神经症状或仅有单侧神经症状的Ⅰ度、Ⅱ度峡部裂性或退行性腰椎滑脱症;(2)保守治疗无效的椎间盘源性腰痛;(3)单节段腰椎间盘突出术后需翻修者;(4)伴有腰椎不稳定的椎间盘突出(包括极外侧型椎间盘突出);(5)椎体间的假关节形成等。其禁忌证为:(1)椎体前方骨桥形成而无法撑开椎间隙者;(2)严重骨质疏松者;(3)双侧硬膜外严重纤维化者;(4)有后路广泛椎板切除减压术史者;(5)多节段腰椎管狭窄伴腰椎不稳定者或滑脱者;(6)椎间孔内出现联合神经根者[2-3]。当然随着微创技术及医疗器械的发展以及手术医师临床经验的增加,MIS-TLIF适应症也在不断的扩大,而禁忌症也在不断的缩小。

近年来多家器械公司开发了诸多后路微创通道系统,如METRx X-tube©工作套管、MAST Quadrant©通道以及Pipeline©等可扩张微创通道,也有固定通道如Spotlight©通道系统,可扩张通道的优势通过牵拉肌肉前方撑开,可以使手术视野更大,术中还以在扩张通道下直接置钉,减少术中放射暴露时间,但是可扩张通道持续牵拉以及前方撑开挤压通道附近肌肉,可造成肌肉组织的缺血坏死及去神经化,而且由于脊柱背面结构不平整,导致通道下有软组织残留,需切除软组织才能进行减压,在调整可扩张通道时,软组织会挤入通道内,需进一步切除软组织,加重椎板肌肉损伤。固定通道的优势在于通道直径固定且直径较可扩张通道小,可减少肌肉等软组织的剥离、牵拉、挤压及去神经化,同时还减少对小关节、棘间及棘上韧带的损伤,最大程度的维持了脊柱后柱的稳定性,缺点是术野较可扩张通道小,操作难度相对更大,并发症的发生率也相对更高[4-5]

为了减少MIS-TLIF术中神经根和硬膜损伤等并发症发生,部分学者开始借助显微内窥镜或显微镜显示手术视野,以便安全顺利地完成椎管内操作[6-7]。但是显微内镜手术开展早期,较多医师难以适应“手眼分离”,而与内镜辅助下椎管内操作,显微镜辅助下微创TLIF更具有优势:视野集中、亮度强、操作深度感强,硬膜、神经根损伤并发症降低,因此显微镜辅助下行椎管内操作较内镜下更为简便,并发症也相对少。同时在微创通道及显微内镜的辅助下,临床上更容易开展单侧入路双侧减压[8-9],MIS-TLIF术下单侧入路双侧减压的适应症主要为双侧黄韧带肥厚、小关节退变性增生为主的腰椎管狭窄症或者影像显示对侧神经根管轻中度狭窄,腰椎CT或MRI显示椎管前后径<10mm。而双侧椎间盘突出、严重腰椎滑脱、椎管、侧隐窝及双侧神经根管重度狭窄者并不适用于单侧入路双侧减压,建议行双侧通道下减压。

经皮椎弓根内固定是MIS-TLIF术中另外一个重要的组成部分,其目的在于提供节段的即刻稳定,促进融合。目前MIS-TLIF手术中常用的内固定方法有:(1)双侧椎弓根螺钉固定;(2)单侧椎弓根螺钉固定,(3)单侧椎弓根螺钉+对侧经皮关节突螺钉固定。双侧椎弓根螺钉固定在维持脊柱稳定性方面具有较高的生物力学强度,但手术节段的稳定性过高被怀疑可能增加邻近节段的应力,加速其术后退变,增加邻近节段病变的发生率。相比于双侧椎弓根螺钉固定,单侧椎弓根螺钉固定于临床应用方面似乎更适合微创手术,其避免了对侧软组织的损伤,可减少失血,缩短手术时间,减少术中放射暴露时间,降低医疗成本,但是单侧固定其强度明显低于双侧固定,可能增加术后cage移位的发生率,同时单侧固定提供不均衡的固定,致手术节段两侧应力分布不均衡,可能较双侧固定更易发生术后脊柱侧凸改变。而为弥补单侧固定的结构缺陷,最新研究在手术对侧补充关节突螺钉固定可明显提高其生物力学固定强度,同时能够避免对侧软组织损伤,MIS-TLIF联合单侧椎弓根螺钉+对侧经皮关节突螺钉固定开始在临床上开展[10-11]。但该技术的使用需保持手术对侧椎板及关节突关节的完整性,如手术对侧有关节突或椎板切除术史或者需行双侧减压者则不能采用经皮关节突螺钉固定。

微创化手术治疗腰椎退变性疾病是脊柱外科发展的趋势,微创化治疗更是一种理念。术前仔细查体及阅读影像资料,明确责任间隙、神经受压因素及受压部位、程度及范围有助于精准减压是减少创伤、提高疗效的关键。笔者所在研究团队(同济大学附属上海市同济医院脊柱外科)近年来积极开展的可扩张通道(Pipeline)通道和管状通道(Spotlight通道)下的MIS-TLIF术,结合我们的临床体会及随访结果,我们认为固定通道下的MIS-TLIF手术对软组织损伤更小,出血更少,患者术后恢复更快,但对手术者的要求更高。对于初学者我们建议在系统培训及尸体操作的基础上,先熟练开展经皮椎弓根钉内固定及通道下椎间盘摘除术技术,然后尝试在可扩展通道下开展MIS-TLIF手术,待熟练掌握这些技术后再开展视野更小的固定通道下的MIS-TLIF手术,我们近3年来所有的MIS-TLIF手术均在固定通道下完成,术中无更改手术方式,无术后翻修病例,手术时间、术中透视次数、术中出血及术后引流量较早期开展病例均大幅减少,患者获得满意疗效。

总结我们的经验,我们认为[4、5]:(1)术前定位及术中采用True-AP位透视可大大减少透视次数,降低透视剂量;(2)置入通道后,需在通道下仔细清除增生组织,尽可能暴露解剖标志(如峡部、关节突关节内侧缘),然后沿解剖标记进一步减压,切忌盲目减压。(3)当需行单侧入路双侧减压时,先调整通道与手术床倾角后再进行对侧减压操作,减压时可先保留黄韧带,在韧带表面进行潜行减压会更加安全;(4)彻底止血,在取出通道的同时探查肌肉表面有无出血并进行止血;(5)建议在减压侧放置引流管,能有效防止血肿形成;(6)行管道通道(Spotlight通道)下MIS-TLIF术时置入通道前先行椎弓根穿刺后减压,患者腰椎解剖结构未破坏,置钉时间会缩短,透视次数也将减少,另外先经皮穿刺再减压,相对于减压后经皮穿刺置钉可减少手术创面渗血时间,减少术中出血量及手术创面污染机会,同时先经皮穿刺有利于术中减压间隙的正确定位,增加手术安全性。

参考文献:

[1]Foley KT,Lefkowitz MA.Advances in minimally invasive spine surgery.[J]. Clinical Neurosurgery,2002,49:499.

[2]Assaker R,Zairi F,Allaoui M.Minimally Invasive Transforaminal Lumbar Interbody Fusion (TLIF):Indications and Techniques[M]//Advanced Concepts in Lumbar Degenerative Disk Disease. Springer Berlin Heidelberg, 2016.

[3]Holly LT,Schwender JD,Rouben DP,et al.Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion:indications, technique,and complications[J].Neurosurgical Focus,2006,20(3):E6.

[4]曾至立,徐委,荚龙,等.管状通道下微创经椎间孔入路单节段腰椎椎间融合术临床疗效[J].中华医学杂志,2016,96(11):874-878.

[5]曾至立,荚龙,于研,等.双侧管状通道下微创经椎间孔腰椎间融合术治疗单节段腰椎滑脱症[J].中华外科杂志,2017,55(4):279-284.

[6]Isaacs R E,Podichetty V K,Santiago P,et al.Minimally invasive microendoscopy-assisted transforaminal lumbar interbody fusion with instrumentation[J].Journal of Neurosurgery Spine,2005,3(2):98.

[7]戴建辉,林海滨,李星,等.显微内窥镜下经皮椎弓根螺钉微创经椎间孔入路椎间融合术的临床应用[J].中华医学杂志,2017,97(11):864-868.

[8]Choi WS,Oh CH,Ji GY,et al.Spinal canal morphology and clinical outcomes of microsurgical bilateral decompression via a unilateral approach for lumbar spinal canal stenosis.[J].European Spine Journal,2014,23(5):991-998.

[9]Lin JH,Chiang YH.Unilateral Approach for Bilateral Foramen Decompression in Minimally Invasive TransforaminalInterbody Fusion.[J].World Neurosurgery,2014,82(5):891-896.

[10]Huang P,Wang Y,Xu J,et al.Minimally invasive unilateral pedicle screws and a translaminar facet screw fixation and interbody fusion for treatment of single-segment lower lumbar vertebral disease:surgical technique and preliminary clinical results[J].Journal of Orthopaedic Surgery & Research,2017,12(1):117.

[11]Awad BI,Lubelski D,Shin JH,et al.Bilateral pedicle screw fixation versus unilateral pedicle and contralateral facet screws for minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion: clinical outcomes and cost analysis[J].Global Spine J,2013,3(4):225-230.

述评:通道是微创脊柱手术的重要工具,其发展过程也很有意思:第一代的通道是固定直径的,因为医生觉得空间太小,操作不便,才有了第二代通道——可扩张通道,有单向扩张甚至双向扩张等种种设计。虽然术野变大,但是肌肉也更容易进入术野内,同时对肌肉挤压也更严重,所以现在又有回归固定通道的趋势。固定通道对肌肉阻挡更好,损伤也更小。作者在这方面做了很多工作,也有很好的文章发表。唯一值得商榷的是手术显微镜经过简单的训练即可上手,和固定通道结合会有更好操作体验和手术效果,值得普及推广。

                                   ——谢宁(骨科在线微创专业副主编)

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