神经根型颈椎病(cervical spondylotic radiculopathy,CSR)是临床当中常见的颈椎疾患之一，是在颈椎椎间盘退行性改变基础上引起的一系列继发性病理改变，如椎间盘突出，相邻椎体后缘及外侧缘的骨刺形成，小关节及钩椎关节的增生，黄韧带肥厚，这些病理性因素与椎间盘相互影响，压迫相应节段的神经根，产生相应神经分布区疼痛，功能障碍为主要临床表现的总称。好发于40-60岁人群，起病缓慢，其发病多为单侧，与长期颈部不良姿势有关。多数患者的自然病史具有自限性，经保守治疗后症状可自行缓解。少数病人经保守治疗无效时，需进行手术治疗。

CSR传统的手术治疗方式包括颈椎前路椎间盘减压植骨融合内固定术(anterior cervical decompression and fusion，ACDF)和颈椎后路椎间孔切开术即“钥匙孔(key-hole)”手术。ACDF是由Robinson等在20世纪五十年代年提出的，因其确切的直接减压效果和较高的椎体融合率，广泛的应用于颈椎退变性疾病的治疗，是治疗CSR的标准术式。但是ACDF仍然存在明显的缺点和并发症，比如颈椎活动受限、邻近椎体退变、植骨不融合导致假关节形成等。对于CSR的患者，后路手术具有其特殊优势：首先颈后部无重要的血管神经结构，较ACDF手术损伤血管神经的概率低，其次后路手术可以对增生的关节突及狭窄的神经根管及突出的椎间盘进行有效的减压。但颈椎后路手术存在着创伤大，出血多，椎旁肌肉剥离损伤大，术后颈部疼痛及功能障碍率较高等问题。

PECD的发展史

近年来，随着脊柱微创外科技术的进步，经皮内镜技术的发展令人瞩目，其中颈椎经皮内镜技术椎间盘髓核摘除(Percutaneous Endoscopic Cervical Discectomy，PECD)技术治疗颈椎病发展迅速，已成为治疗神经根型颈椎病的手术方式之一。与ACDF等传统开放手术技术相比，在拥有良好临床疗效的基础上，避免了传统手术的诸多缺点并减少了相关并发症的发生，具有高效、微创、保留了颈椎的活动度，同时降低了手术成本、减低了临近节段退变的发生率以及能更早的返回工作等诸多优点。根据手术入路不同，分为颈椎前路和颈椎后路经皮内镜下椎间盘髓核摘除术(Anterior/Posterior Percutaneous Endoscopic Cervical Discectomy，A/P-PECD)。颈椎前路完全内镜技术(A-PECD)由于术中工作镜鞘建立在椎间盘内，故其不可避免地会对椎间盘和上下终板软骨造成一定损伤，存在椎间隙塌陷、椎间盘退变等影响。同时在穿刺放置工作镜鞘时也可能发生颈部大血管、食道、脊髓等重要结构的损伤，对术者穿刺操作技术要求比较高，技术推广较难。

颈椎后路经皮内镜椎间盘髓核切除术(P-PECD)于2007年由德国的Ruetten首次报道。它是在后路显微内镜辅助下(Micro Endoscopic Discectomy,MED)椎间孔扩大成形髓核摘除术发展而来，是“钥匙孔(key-hole)”技术和MED手术的进一步发展和延伸。除了具有颈椎后路钥匙孔手术和MED手术的优点外，对软组织创伤更小、减压定位及手术操作更精确、视野更清楚等。而相对于A-PECD，还存在以下优势：1、对椎间盘的损伤小，没有A-PECD入路过程中气管、食管、血管等损伤的风险;2、由于A-PECD工作通道在椎间盘内，工作通道活动度较小，后路就不存在工作通道活动受限的问题，视野范围更大；3、由于下颈椎，特别是C6/7由于受到肩膀的阻挡，前路穿刺及操作困难，而后路不仅不受影响，对于更低位的C7/T1椎间盘突出髓核摘除也不存在问题。所以颈椎后路内镜技术相对更安全、更容易推广，对于侧方椎间盘突出或椎间孔狭窄所致的神经根型颈椎病，P-PECD是更好的选择。

P-PECD的手术方法

所有患者可在局麻或全麻下进行，患者取俯仰位于石膏床上，颈部稍屈曲位，增加责任间隙的椎间隙大小，减小小关节的重叠;用宽胶布粘贴患者头部及双上肢，双上肢紧贴躯干，手指朝向尾端，维持向尾端牵引作用下固定，以避免患者双肩挡住术中透视(Figure.1A);C臂机辅助定位，于责任间隙棘突向外旁开约1.5-2cm穿入2个20g的定位长针头(Figure.1B)，透视调整确定定位针头位于K点(Figure.1D，K点位置位于责任间隙的上椎板，下椎板和关节突内侧缘的交点)，于定位针头处作长约0.8mm的纵向皮肤切口，穿入导针至椎板，逐级置入扩张套管直至放入工作通道，透视见通道位置良好(Figure.1C)，取出导丝以及扩张套管，放入椎间孔镜。

0.9%的生理盐水悬挂在患者上方1.5米左右，调节流速约50-100ml / min，连接内镜设备进行连续灌洗，镜下用射频进行消融以及止血，磨钻以及椎板咬骨钳咬除责任间隙小关节突内侧3 mm左右的上位椎板的下缘以及下位椎板的上缘部分骨质，进行开窗(Figure.1D，Figure.2A-D)。蓝钳咬除部分黄韧带，使用双极射频电凝进行电凝止血以维持清晰的视野并精确识别硬膜囊，神经根等结构。

根据患者影像学资料，行椎间孔扩大成型术(髓核摘除术)。当病理表现为椎间孔狭窄时，可以使用咬骨钳及动力磨钻行椎间孔扩大成型术，直到近端和远端的椎弓根被纵向确认，然后将神经根探子容易地通过椎间孔以确认获得足够的神经减压。当病理表现为椎间根突出时使用神经根子索探查神经根腋下和神经根肩上，确定突出髓核位置，使用髓核钳逐步摘除突出的髓核(Figure.2C-E)，使神经根彻底松解。使用射频电极对纤维环和周围的软组织进行消融成形，见硬脊膜搏动良好，减压彻底，再次止血，大量生理盐水冲洗术区，取出椎间孔镜及通道，丝线缝合切口，完成手术(Figure.2F)。因为P-PECD手术过程中出血较少，术后引流管放置不是必须的，可根据术中出血情况决定是否放置半管引流，术后24小时内拔除。术后常规脱水剂以及营养神经的药物治疗，病人于术后第二天在颈托的保护下下床活动，颈托制动2-3周。

Figure.1术中体位及K点定位A：患者术中俯卧于石膏床上时的体位；B：两个定位针用于确定责任间隙和K点;C：颈椎正位片示扩张套管位于责任间隙的K点附近;D：三维CT显示术中的K点以及术中椎板减压的范围。

Figure.2术中镜下视野及术后切口情况A：动力系统磨钻对椎板进行打磨;B：枪钳咬除椎板及韧带等组织；C：神经根探子对神经根管及神经根周围进行探查；D：髓核钳取出突出的髓核组织；E：术中所取出的突出的髓核组织；F：术后切口情况。

Figure.3影像学显示突出椎间盘所处的位置，a区域表示中央型突出；p区域表示一侧突出。

P-PECD的适应症及禁忌症

P-PECD的适应症如下：(1)椎间孔或偏向一侧的颈椎间盘突出症，其突出的椎间盘在MRI和CT扫描上位于脊髓侧边缘的一侧(图中的p区域)，(2)单侧颈肩部放射至手臂疼痛，(3)椎间盘向头尾端移位，只要侧方位置是固定的，(4)伴随的椎间孔狭窄，以及至少保守治疗6周不成功的。

禁忌症为(1)明确的节段性不稳定性，(2)颈椎畸形，(3)多节段椎管狭窄，(4)椎间盘中央型突出(图中的a区域)，(5)临床表现类似于椎间盘突出的神经或血管病变。

典型病例介绍

陈XX，男性，53岁。因“左上肢疼痛麻木4月，加重6天”入院。VAS评分8分。查体见左侧上臂外侧、前臂外侧疼痛过敏，左侧Spurling征阳性，左侧肱二头肌、肱三头肌肌力4级，左手握力4级，双侧肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜放射正常，对称，存在，双侧膝放射、跟腱放射正常，对称，存在，双侧Hoffmann征(-)，双侧Babinski征(-)。影像学检查见C6/7椎间盘突出，偏向左侧，相应神经根受压。采用P-PECD取出C6/7突出的椎间盘组织。术后颈肩部及左上肢疼痛症状明显缓解，VAS评分2分。

Figure.4A,C为术前颈椎MRI检查T2相，C示C6/7横断面。B,D为术后3个月颈椎MRI T2相，D示C6/7横断面，可见椎间盘突出消失，根管狭窄改善。E,G为术前颈椎CT,E为术前颈椎CT三维重建，G为术前C6/7CT横断面。F,H为术后3个月颈椎CT，F为术后颈椎CT三维重建，H为术后C6/7CT横断面，可见C6左侧椎板及关节突关节部分缺如。

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述评：颈椎后路内镜椎间孔成形术是内镜技术嫁接到“key-hole”术式上结出来的硕果，主要用于神经根型颈椎病和颈椎间盘突出症、颈椎间孔狭窄等。手术效果确切，安全，快速，利用内镜的水压力完美解决了传统“key-hole”手术静脉丛出血的难题，是真正值得推广的颈椎内镜手术。而且，国内学者在原有术式上有所创新，完成了“内镜下颈椎半椎板减压”等术式，适应证也有所拓展，使我国的内镜脊柱手术不但赶上世界潮流，更有所创新，可喜可贺。

                                 --谢宁(骨科在线微创专业副主编)