和Lenke分型创始人林老师在一起的日子——美国纽约脊柱医院访学纪实

2017-10-10   文章来源:首都医科大学附属北京朝阳医院 孟祥龙    点击量:48 我要说

Laurence G Lenke教授是青少年特发性脊柱侧弯Lenke分型的创始人,该分型在脊柱侧弯领域享有盛誉,是青少年特发性脊柱侧弯的经典分型。

2017年我有幸遴选为国际脊柱侧弯研究学会(SRS)亚太区临床培训Fellow,同时获得了我所在的首都医科大学附属北京朝阳医院公派出国1年的学习机会,于今年2月底启程赴美国纽约哥伦比亚大学Allen脊柱外科医院,开始为期1年的访学生活,师从著名的Laurence G Lenke教授。

时光飞逝,不知不觉中已经在Allen医院和林老师(Lenke教授)学习半年的时间,感受颇多。

“林老师”名字的由来

“Lenke教授”的称呼如何变成“林老师”了呢?

3月份刚刚来到Allen医院的时候,我和解放军总医院第一附属医院的郭继东医生一起观摩林老师的手术,我俩在讨论病例及手术操作的时候,经常提及Lenke这个名字,如Lenke是如何制定治疗方案等等。

每次提到Lenke这个名字,林老师就会抬起头看看我们。我俩如何能不干扰林老师手术呢? 我们一商量,就叫Lenke为“林老师”吧。

这样“林老师”这个称呼就慢慢在我们访学的中国医生中流行起来,大家都喜欢这个称呼,Lenke教授也很喜欢。这个称呼深深的包含了我们对林老师的敬佩之情。


Allen脊柱医院外景

Allen医院简介

Allen脊柱外科医院位于纽约曼哈顿岛的最北端,2015年林老师从华盛顿大学圣路易斯分校来到这里工作,使这个名不见经传的小医院成为了世界上享有盛誉的脊柱病专科医院。

在这里除了林老师之外,还有另外两位在美国非常有名气的脊柱医生,分别是Daniel Riew和Ronald A. Lehman医生。

他们三位分别在不同的国际脊柱学会中担任重要的职务,林老师是前任的脊柱侧凸研究学会(SRS)主席,Riew是现任的AOspine主席和前任颈椎研究学会CSRS主席(The Cervical Spine Research Society, CSRS),Lehman是现任的国际脊柱外科新技术大会(IMAST)主席。

Lenke专长于脊柱侧弯和畸形,Riew是颈椎病专科医生,Lehman主攻脊柱畸形和腰椎退变。他们精湛的医术吸引了大量的美国本土和世界各地的病人前来就医,同时也吸引了众多的医生来这里参观访学。

Allen脊柱外科医院每周一、周三早上6点安排有早会。周一的早会内容以病例汇报讨论为主,对上一周手术病人的情况进行回顾,对本周手术病人进行讨论。周一的早会非常有学习价值,因为可以看到上一周所有手术病人的手术前后的影像学资料,术者对病人术中碰到的情况进行讨论和总结,所有参会人员可以随时提问。

周三早会每周都有不同的主题,分为科研、并发症(简称MM,Morbidity and Mortality)、文献学习等几个部分。周三的会议日程往往在半年前就已经计划好。科研会议包括目前在研课题的进展情况和拟立项课题的讨论,Allen医院课题都是临床科研课题,不做医学基础研究。临床科研课题与临床应用结合紧密,具有很好的临床实用性。MM讨论近一个月内的手术病人并发症的情况,每个手术不管大小,只要出现并发症,都会拿出来进行讨论,总结经验。

周四的早上7点,经常会邀请其他大学知名的脊柱外科教授进行专题讲演。今年7月曾经邀请国际颈椎研究学会主席、加拿大多伦多大学Fehlings教授,进行颈脊髓神经损伤的专题演讲,非常精彩。


周三早上每月1次的科研会议

林老师忙碌而有序的门诊

林老师每个月安排有1-2天的门诊,每次门诊量25个病人左右。林老师就诊的病人大多病情复杂,涵盖脊柱畸形的所有病种。其中一半的病人都是在别的医院做过手术,需要做翻修手术的病人。

需要手术的病人,林老师的助理会马上请林老师确定手术方案,手术节段、术中备血、术中神经监护,植骨材料等等一系列问题。林老师的助理会把记录的内容存档并保存在患者的病历中。对于严重畸形、心肺功能差,不能马上手术的病人,往往会先收住院,进行Halo牵引。

虽然林老师门诊很忙,但在门诊间歇的时候,我们如果有问题,随时可以请教林老师,他都会耐性详细的解答。

因为就诊的患者来自于世界各地,医院配有西班牙语、阿拉伯语等语种的翻译。每次林老师在和患者讲话之后,都会耐心的等待翻译把内容翻译清楚,直到患者了解清楚所有病情的相关问题。

曾经一位患者的家属,因为语言不便和对病情的疑惑,问了很多的问题,林老师都给予耐心的解答。在翻译和患者对话的时候,林老师一直安静的坐着,等待翻译把对话内容清晰的告诉患者,这一个患者林老师足足在门诊看了1个多小时。

林老师毫厘必究的手术风格

林老师对于手术矫形的细节要求非常严苛,螺钉的长度、金属棒的长度、双肩的高度、骨盆是否倾斜、躯干的平衡等等,都要保证手术效果尽可能趋于完美。

林老师的脊柱畸形手术有“三样法宝”,即术中脊柱全长X光片、术中CT(O-arm)、神经监护。这些先进的设备和林老师精湛的手术技术完美结合,保证了手术平稳顺利的完成。

术中全长X光片可以在术中矫形后即刻看到矫形效果,及时的进行整体调整;术中O-arm可以观察内固定螺钉的位置,个别位置不佳的螺钉可以马上调整;术中神经监护除可以常规监测感觉(SSEP)、运动(MEP)、神经根监测之外,还可以进行DNEP(下传神经源性诱发电位)监测,DNEP对于术中个别出现神经信号丢失的病人进行椎管内置入电极,检查具体哪一个部位出现脊髓功能障碍。

林老师为每个复杂的脊柱畸形病人都会做一个3D打印模型,林老师认为3D模型可以更好的用于术前畸形状态的评估和术中内固定置入的指导,具有极高的临床价值。


图为复杂脊柱畸形的术前3D模型

神经监护师Earl D. Thuet是从圣路易斯和林老师一起来到哥大Allen医院工作,他是林老师最信任的神经监护师,神经监护水平高超。这些不只是提高了手术矫正的安全性,更主要的是能够术中及时发现问题,进行调整补救。

有一次,一位严重脊柱侧弯患者,在做VCR截骨操作时,出现双侧下肢感觉、运动信号丢失。通过DENP方法在患者椎管内放置电极,分段检查不同脊髓节段的功能,确定问题节段是近端胸弯在矫正过程中出现了脊髓的压迫,而不是VCR手术节段脊髓出现了问题,从而及时在近端胸弯进行了脊髓减压,避免了出现严重神经损伤的后果。

如果没有DNEP,只能进行术后的核磁共振检查,但是核磁共振受到金属内植物的影响,往往不能做出准确部位的诊断,也因为核磁诊断的时间延误,可能导致出现脊髓神经的不可逆损伤。


林老师Team在查房

每天早上7:15,林老师准时查房,跟随查房的有林老师的Fellow、PA(医生助理)、理疗师、当班护士和学习医生等等,人数壮观的一个Team。

林老师言无不尽的教授态度

林老师每周一的下午都会给所有的进修医生、住院医生和专科培训的Fellow讲课。讲课的内容主要是上一周的病例回顾和这一周的手术讲解。

在讲课过程中,大家有问题都可以随时提问,林老师都会进行详细的解答。讲课的内容涵盖手术适应症、手术方案的选择,手术技巧等很多的内容。

林老师的讲课都是安排到下午手术结束后,但是听者却感觉不到他的疲劳,面前依然是那位精神饱满、神采奕奕的林老师,加上林老师欲将25年脊柱侧弯的治疗经验倾囊相授的授业态度,让人尤为感动。

讲课过程中,林老师经常会讲一些从医以来遇到的趣事和笑话,课上时不时的爆发出阵阵笑声。在这个时候,每个在场的听者心中,对林老师的为师、为学、为医众生的人生境界更加的敬佩。

林老师的未来工作计划

林老师未来的工作计划有两点。第一个要完善Lenke分型,他说Lenke分型是在2000年初的时候提出来的,目前在临床应用的10多年的时间里,已经发现了一些不足的地方,需要补充和修改,目前他正在和脊柱侧弯学会合作,进行这方面的工作,他说不久的将来,我们就可以看到Lenke脊柱侧弯分型的完善版。

第二个工作就是要进行脊柱侧弯矫正技术的归类,类似于脊柱侧弯矫正技术的Cookbook(菜谱)。医生可以根据脊柱侧弯的类型,使用规范化、程序化的矫正技术对侧弯进行矫正。


林老师突破自己的Lenke分型制定更佳手术计划

这个病例是林老师在2017年SRS年会上,展示了一个Lenke3型的病人。按照以往的Lenke分型,需要融合主胸弯和腰弯,但是林老师目前只进行胸弯的融合,保留了腰弯,术后患者的生活质量获得很大的提升。

这是林老师突破自己制定的治疗标准的尝试,这样的手术计划在未来的Lenke侧弯分型完善版中,将会进行详细的阐述。

林老师的工作热情

和林老师一起工作,非常感叹他惊人的工作热情。林老师的病人来自于美国和世界各地,很多都是高难度的翻修手术,患者是在往往经历过多次的手术失败后,慕名来到林老师这里。

在我跟随林老师的半年时间里,从来没有见到他拒绝过任何病人的求助,一些病人的畸形之严重,手术难度之高让人生畏。

因为手术复杂,手术往往需要一天的时间,但是每天林老师都保持着高度的热情。他说,每天进入手术室的时候,都要保证自己的工作热情和精力,让患者得到最好的治疗。

但是每次早会看到林老师的时候,他只拿着一小片面包,吃一点,等到下午在办公室见到他的时候,他还在吃那一小片面包。大家在一起聊天的时候,会开玩笑说:“林老师吃的是‘草’,挤出来的是 ‘牛奶’”。

林老师总能保持旺盛的精力,我想这也与他保持良好的健身习惯(一周至少健身3次)不无关系。

林老师在Allen医院工作的2周年庆典

林老师是2015年下半年从华盛顿大学圣路易斯分校来到纽约Allen医院工作的,目前已经在这里工作2年。今年的7月20日,是他来到Allen医院工作2周年的日子,医院特别地为他举办了一次2周年纪念会。

会上邀请了林老师的病人做了一个小型的演讲,病人的感激之情溢于言表,患者从原来严重脊柱畸形,不能站或坐5分钟,到目前术后半年可以生活恢复正常,行动自如。不用言辞,患者的眼泪,就足以表达她到对林老师感激之情。我想这也是林老师收获的最大幸福。

我的一些感想

我在Allen医院学习的半年时间里,从林老师那里汲取了很多的脊柱畸形治疗的知识。同时也感叹于美国医生选拔和培训体制之严格,保证了美国医生是社会精英从事的专业化高素质职业。

美国先进的医疗设备,术中导航、机器人、术中CT等等在美国的很多大医院中都已是脊柱外科的标准配置。术后患者的康复计划非常周到,保证患者在术后可以达到一个最好的恢复效果。相比之下,我们国内患者的术后康复就显得非常薄弱,还需要很长的路要走。

林老师这里有非常多的值得学习的东西,这是他多年脊柱畸形手术积累下来的宝贵财富。但是我们也要结合我们的国情,不能完全的照搬,我们要因地制宜,制定适合我们中国脊柱畸形患者的手术方案。


作者与林老师合影

在此,我感谢国际脊柱侧弯研究学会给予我这个学习机会,感恩北京朝阳医院对我的公派资助和海涌主任的精心安排,祝福大家一切都好!

附:林老师25年脊柱侧弯的10点经验

1.PCO(脊柱后柱截骨)可以解决大部分的脊柱畸形问题

2.VCR主要用于严重/僵硬/角状后凸的病人

3.手术前的Halo重力牵引很重要

4.术前病人的脊柱3D模型、术中病人体位、控制术中出血量对手术安全很重要

5.分期手术对于严重畸形病人、高风险病人极有价值

6.神经监护和术中唤醒试验的重要性

7.矫形操作复杂,需要坚强的螺钉和金属钩的固定

8.术前存在脊髓压迫症状的脊柱畸形患者是手术风险最高的类型

9.VCR节段需要使用3-4根金属棒加强固定

10.畸形矫正效果和患者的满意度至少保证5年(5年后出现手术并发症的机会明显减低)

附:美国脊柱外科医生的培养体系

美国的脊柱外科医生可以分为骨科领域的脊柱专科医生和神经外科领域的脊柱外科医生。

骨科领域里面的脊柱医生需要完成5年的住院医生培训和1年的脊柱专科培训,5年住院医生培训包括骨科创伤、足踝、儿童骨科、运动医学、手外、脊柱外科和相关专业的轮转培训。

第1年的住院医生称为Intern,第5年的住院医生称为Chief resident。5年住院医生培训后需要申请脊柱外科为期1年的专科培训。

神经外科领域的脊柱外科医生培训周期往往需要6年的住院医生和1年的脊柱专科培训,住院医生培训安排包括神经内科、脑血管科、脑肿瘤科、功能神经外科、脊柱、创伤、儿童神经外科等。

在6年的时间里,会安排1年的时间只做科研。6年住院医生培训完成后可以申请脊柱外科的专科培训。

所有完成脊柱外科专科培训的骨科和神经外科医生在参加工作后,主要做脊柱手术,但是在就职的医院,有时也需要做一些非脊柱类的手术。

附:美国神经监护师的培养体系

在美国,神经监护师的岗位缺口比较大,所以会有很多人来申请,但是培养过程也并不容易。通过和林老师的神经监护师Dr. Earl D. Thuet的交流,了解了美国神经监护师的培养体系。

美国神经监护师的培训体制可以分为三种:

1. 神经科学专业毕业的本科生可以直接申请大学附属医院的神经监护师的工作岗位;

2. 脑电神经监护专科学校毕业的学生可以申请医院里面的脑电图工作岗位,作为脑电监护师工作后,可以申请医院的术中神经监护的工作岗位;

3.在美国也有一些神经监护师的培训机构。神经监护专科培训结束后,需要和培训机构签订雇佣协议,培训机构将神经监护师派往医院工作。往往护士和具有生物学位的申请人更加受到这类机构的偏爱。

作者简介:


孟祥龙

孟祥龙,首都医科大学附属北京朝阳医院骨科,副主任医师,副教授,硕士研究生导师。

师从国内著名的脊柱外科专家海涌教授。2013年赴美国TSRH(Texas Scottish Rite Hospital)医院和美国德州腰痛研究所TBI(Texas Back Institute)学习脊柱畸形和脊柱退变疾病。2015年获得AOspine国际培训Fellow,赴美国旧金山UCSF( University of California San Francisco)学习。2017年获得国际侧弯研究学会亚太区临床培训Fellow,赴美国纽约哥伦比亚大学Allen脊柱外科医院学习脊柱畸形,师从著名脊柱畸形大师Laurence G Lenke。

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