微创全髋关节置换:重医附一院经验

2017-11-12   作者:重庆医科大学附属第一医院骨科:厉轲 黄伟 点击量:127 我要说

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编者按:人工全髋关节置换手术是50年来最成功的骨科手术之一。其可以通过不同的入路完成,每一种入路都有它自身的优缺点。最常见的入路包括后外侧入路、直接前侧入路、前外侧入路以及直接外侧入路,以上这些入路通常都能达到良好的假体安放位置以及术后功能恢复,但却在不同程度上存在术后脱位、外展肌力降低、骨折及神经损伤的风险。随着微创手术(Minimally invasive surgery, MIS)的到来,许多关节外科医生开始在全髋关节置换手术中尝试不同的微创技术,以期达到减少软组织损伤、加快康复,提高术后功能和减少住院时间及花费的目的。目前最常用的包括微创小切口后外侧入路(MIS-PL)、直接前侧入路(DAA)、微创前外侧入路(OCM or Rottinger or modified Watson Jones)。本文将对各种微创入路的优缺点进行相关回顾,同时介绍重庆医科大学附属第一医院骨科已使用10年的微创前外侧入路及肌肉损伤分析。

直接前侧入路(DAA)

奥地利的Franz Rachbauer医生曾引用莎士比亚的一段话来描述直接前侧入路:“是的,它没有一口井那么深,也不像教堂的门那么宽,但这一点仍然足够要了我的命”。这是作者对直接前侧入路(DAA)极高的评价:口子小,效果大。而实际上,最早对前侧入路的描述需追溯到1881年,德国的大师级外科医生卡尔-休伊特(Carl Hueter)将其引以为傲的入路发表在了《外科概要》(Der Grundriss der Chirurgie)一书中,Hueter入路与我们现在所熟知的DAA入路除了在皮肤切口上稍有不同外,其余几乎一致。但在当时,由于技术及设备的限制,使得这一入路变得非常困难,这被后来非常著名的Smith-Petersen称之为“黑洞中的手术”。随后,Smith-Petersen将此入路改进扩展,并最早使用该入路进行模具关节成形术,在当时得到了广泛的推广,使前方入路一度成为了最盛行的髋关节入路。但到1960年初,John Charnley将转子截骨入路用于他的低摩擦髋关节置换并获得了巨大的成功,使得前方入路逐渐失去地位。直到最近,微创观念的深化才使得直接前侧入路(DAA)重回大众视野并逐渐变得流行。DAA入路可以采用特殊的牵引床或普通手术床完成,DAA在阔筋膜张肌与缝匠肌之间(即Hueter间隙)进入显露髋关节,支持者认为它具有肌肉损伤少,痛苦小的优势,但反对者认为其学习曲线长,通常需要特殊手术床,且对股骨侧显露困难,容易造成术中骨折,除此之外,DAA入路并不在臀上神经的安全区(safe zone)中,损伤臀上神经后容易对其所支配的臀中肌、臀小肌等外展肌造成影响,引起术后外展功能差、肌肉萎缩、脂肪浸润等并发症。所以DAA的适应症应严格的把握,美国髋膝关节外科询证协会(American Association of Hip and Knee Surgeons Evidence-based Committee)不建议对BMI>40的患者行全髋关节置换术,这一适应症同样适用于DAA。同时,对于以往有过髋部手术史的病人或髋关节翻修手术亦须十分谨慎。总的来说,DAA入路目前更适用于畸形不严重、体型较瘦的初次髋关节置换病人。



微创后侧入路(Posterior Minimally Invasive Approach)

髋关节后外侧入路是大部分骨科医生所熟悉的手术入路,微创后外侧入路或微创后侧入路是在原入路的基础上进行的改进,其既不扰动坐骨神经和臀上下血管神经,又不切断臀中肌的止点,在暴露梨状肌及其止点后,很容易分离短外旋肌群从而进入关节囊。此入路的手术体位及大部分操作与常规的后外侧入路基本相同,大多数关节外科医生容易掌握此微创入路,且符合工作理念和操作习惯。皮肤切口的定位也是比较方便、准确、实用的。此入路内,在梨状肌的外下方为相对安全区(safe zone),如果手术中需要,向下可继续切开股方肌,向上可剥离臀中肌止点。微创后外侧入路的手术适应症与常规的THA基本相同,但文献指出其更适合于初次置换的病人,大多为老年性骨关节炎、股骨头缺血坏死或股骨颈骨折的病例。而对于髋关节发育不良合并继发性骨关节炎、强直髋及髋臼侧或股骨侧有较严重解剖变异的患者,不主张使用微创后外侧入路。

针对微创后外侧入路,大多数的回顾性研究认为其能获得较好的结果,但大部分前瞻性的研究却对其保持中立态度或者甚至持反对意见。总的来说,微创后外侧入路是一个在经典入路基础上改进得来的微创入路,其学习曲线较其他微创入路短,能较经典入路获得更小的切口及组织肌肉损伤,是一个值得推广的微创入路。但同时需提到的是,虽然微创后外侧入路在以前的入路上进行了改进,但仍改变不了其损伤短外旋肌群及脱位率较高的事实,所以经常我们将其称之为后外侧小切口入路,而不直接称为后外侧微创入路。

微创前外侧入路(Anterolateral Minimally Invasive Approach)

微创前外侧入路通常来源于Watson-Jones以及Hardinge入路。传统的前外侧入路会剥离臀中肌及臀小肌的前份,且容易损伤臀上神经,这可能导致外展肌肌力减弱,肢体延长及病人满意度下降。在2004年,德国的一位名为Röttinger的骨科医生对Watson-Jones入路进行改良,改良后的入路走形在臀中肌及阔筋膜张肌之间,成为一个完全的肌间隙入路。但此入路操作较困难,术中拉钩对相关肌肉,特别是臀中肌的牵拉较重,易造成术后肌肉萎缩及脂肪浸润,且有研究显示此入路同样有损伤臀上神经的可能,从而造成相关肌肉失神经化,这两点可能导致髋关节功能恢复受阻。

从2005年开始,黄伟教授在Hardinge入路的基础上,从手术体位、皮肤切口到深层肌肉软组织的处理方面进行改良,力求达到更加微创。为了以微创的小切口获得良好的暴露,我们将皮肤切口改良为从大转子顶点以下2cm,从前下到后上的斜行切口,长度8cm左右,与下肢纵轴呈约30度夹角。并沿着此切口方向继续切开阔筋膜张肌,在充分暴露臀中肌后将L型剥离臀中肌止点的前方1/3甚至更少。这样,臀中肌的前份会自行回缩,而术者则不会使用拉钩暴力牵开臀中肌。随后关节囊则可以被充分的暴露,由此,此入路则被很好的完成。需特别注意的是,在最后的缝合阶段,臀中肌前份被剥离的止点须严格的原位穿骨缝合。也曾有其他研究者提出反对意见,认为对臀中肌前份止点进行剥离会导致肌肉损伤,且容易引起臀中肌止点不愈合,从而影响肌肉力量与功能。对于此,我们有着不同的哲学,我们认为少量的锐性剥离肌肉止点,使肌肉自行回缩,避免了拉钩对肌肉特别是肌腹部分的直接钝性损伤,而最后通过原位缝合可以使得肌肉腱性部分获得良好的愈合,这样最终对肌肉的损伤反而更小。为了验证此观点,黄伟及梁熙教授带领博士研究生们进行了一项前瞻性的研究,此研究目前尚未发表,但前期结果却令他们感到吃惊,虽然剥离了肌肉前方止点,但与经典的后外侧入路相比,改良前外侧入路的术后臀中肌的肌肉萎缩率及脂肪浸润率却均显著降低。而这则强烈提示他们应该更加关注由拉钩暴力牵拉所造成的对肌肉肌腹损伤。



综上,全髋关节置换术的入路选择有很多,但每种入路都有其优缺点,术者应在保证安全性的前提下谨慎选择自己最擅长熟悉的入路,所谓不求门门通,但求一门精。而我们的前期研究结果证明,由我们改良的微创前外侧入路是一个安全,易于掌握,对肌肉软组织损伤很小的微创入路。且因以往的微创入路通常为求达到小切口或肌间隙的目的,会使用拉钩暴力牵拉肌肉肌腹部分,而对于此种钝性损伤所造成的术后肌肉力量下降及功能受损,目前却非常缺乏针对性的研究。故对于肌肉钝性损伤的研究,亦可能成为未来微创入路的一个新方向。





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