西行湘记:我眼中的加拿大多伦多脊柱外科

2017-11-21   文章来源:湖南省湘潭市中心医院脊柱外科 彭科    点击量:267 我要说

很多中国人第一次知道“加拿大”这个国家是因为一名外科医生——白求恩,为了纪念他为中国革命作出的杰出贡献,毛泽东主席于1939年12月21日亲笔写下了《纪念白求恩》这篇文章。

2017年8月,经过加拿大白求恩医学发展协会的选拔,本人非常荣幸能够前往白求恩的母校——多伦多大学医学院附属St.Michael's医院脊柱外科研修。由于我所工作的医院是湖南省湘潭市中心医院,而湘潭又是毛主席的家乡,多伦多则是白求恩的故里,故此行仿佛间带有特殊情怀。短暂的学习虽不能涉及全貌,但亦从中获取些许心得,粗略总结并予大家分享。

满湖潋滟的多伦多是加拿大最大的城市,北美洲第二大城市,仅次于纽约,是加拿大金融、航运、文化中心,是全球最多元化的都市之一,49%的居民来自全球各国一百多个民族,140多种语言汇集在这个北美大都市。医院旁边就是世界五大湖之一的安大略湖,世界上最大的瀑布---尼亚加拉大瀑布在多伦多市的郊区,开车大概一个半小时。

St.Michael's医院坐落于市中心,它创建于1892年,是一个天主教会医院。多伦多大学脊柱外科学系主任Henry Ahn教授是我的主要导师,在他的指导下我参加了医院的临床、科研和教学工作。由于神经外科也开展脊柱手术,所以Howard Ginsberg 教授也是我的导师。他们关系很融洽,两人有一个共同的特点——在上医学院之前他们的本科都是学的Engineering(工程专业)。


Henry Ahn教授(居中)与访问学者、住院医师和专科医师

“计划经济”:平等享受医疗

加拿大的医院98%以上是公立医院,只有很少的教会私立医院,公立医院由政府拨款,为具有合法身份的加拿大公民提供医疗服务。比较而言,我国的公立医院是完全由政府管理,加拿大公立医院则仅是依靠政府经费运转,并非真正意义上的政府从属机构,其管理层人员任免由董事会决定,而不是由政府任命,独立自主性较强。

加拿大的公立医院和私立医院都不以营利为目的,由政府付费购买其提供的医疗服务。每一年度各省卫生管理部门参照上一年度预算,结合今年的通货膨胀等因素,预付给每家医院固定总额的医疗费用。医院据此制定工作计划,给各科室分配医疗费用份额,全年费用超支的部分由医院承担。

医疗资源配置做到人人平等,富商和流浪汉都要按照时间顺序排队,官员也是如此。所有住院医疗费用由政府买单,甚至包括患者的餐费和陪护人员薪水,所以加拿大居民可以“空手入院”。

加拿大还是个高税收高福利的国家,有些高收入者将近40%的收入交了税,却和平民一样享受医疗服务,实在等不及,只有飞到美国去私立医院治疗。加拿大医疗体系实际上是“照顾”了弱者,“亏待”了强者。

这里医生的收入不来自医院,而是根据工作难度和工作量由政府买单。他们的平均收入高于美国公立医院提供给医生的待遇。但是美国医生可以到私立医院兼职,故其总体收入还是高于加拿大的。

加拿大的分级诊疗非常规范,患者必须先去家庭医生那里首诊,其根据病情决定是否转诊至专科医生。有一次,一个护士找本单位专科医生看病,这个医生却请她先去家庭医生那里首诊,这种情况在中国可能不常见。同时,“急慢分治”的制度让需要急诊治疗和限期治疗的患者得到了及时救治,比如90%的髋部骨折患者,可以在48小时内,接受修复手术;98%的癌症患者,可以在28天内接受肿瘤综合治疗。

闻鸡起舞:学习始于清晨

天没亮,住院医生的学习就开始了。每天凌晨六点,病区的医生办公室就热闹起来了,有的医生斜靠着柜子,有的则端着咖啡和早点,气氛比较轻松。大家看着投影上的影像学资料,回顾昨天的手术和讨论今天将要进行的手术病例。

大约6点50左右,讨论结束,大家迅速转移阵地,赶到医院的科教楼(李嘉诚科学中心)聆听专题讲座。7点,所有骨科住院医师和专科培训医师都整齐的坐好,由一个住院医师开始在台上讲解一个主题,教授坐在后面,对每一张幻灯片的内容进行补充或点评,必要时还上台以住院医生为模特进行示范。7:45左右课程结束,大家有的去手术室,有的去查房开医嘱,开始一天繁忙的工作。

这里的住院医生和专科医生规范化培训相比于其他国家是很有特色的。多伦多大学有十几个附属医院,大学统一安排住院医生到多个医院进行轮训。比如骨科医生的轮训就要去七个附属医院,这样才能让他们学到各个医院的特色和专长。


每天6点,住院医师在病区医生办公室进行病例讨论

So Easy: 科技引领医学

医院拥有很多高科技设备,比如da Vinci Surgical Robot(达芬奇外科手术机器人),Navigation System(导航系统),正是由于这些高科技的手段使得手术出血少、损伤小。这里的脊柱外科手术不少是日间手术,病人在手术当天或术后第一天出院。教授在术前的导航系统上设计好钉道,住院医师术中葫芦画瓢就行,高难度的置钉完全放手给住院医师,因为术中一旦偏离原计划钉道,导航系统就会提醒。

教授每次都用中国的一句著名广告用语“So Easy!”来向我讲解导航的操作要点。他认为靠以前的解剖经验方法置钉总有一定的失误率,因为经验总有不灵的时候,没有发生失误是因为病例数没有足够大,或者说运气还不错。


术中导航系统显示器:紫色和黄色标识为术前设计的螺钉位置,绿色标识为术中即时的置钉器位置

四双眼睛:不再雾里看花

如果说导航系统是脊柱外科医生的“第二双眼”的话,那么还有“第三双眼”:术中超声,以及“第四双眼”:3D显微镜。

这里进行颈椎后路减压和脊髓肿瘤手术时都使用术中超声和多普勒,特别是进行脊髓肿瘤的手术时,打开椎板后用“L”形高频探头进行超声扫描,将肿瘤的形状、大小、血运、边界看得的一清二楚,剩下的工作只是“瓮中捉鳖”了。

颈椎后路减压后使用术中超声扫描,有时能发现一些减压不充分的地方,指导进一步减压,直到满意为主。在进行颈椎“钥匙孔”手术时,由于是微创,微型超声探头也无法进入,这里使用微型多普勒探头,根据放大器的声音(有点类似产科听胎心音,挺有意思的)就可以避开神经根附近的椎动脉,更好的保障了安全。

凡涉及神经的手术都使用显微镜,这种3D显微镜视野特别好,毫无平面图像感,同时光线十分充足,我感觉是在镜头里面看着的是一个十分明亮且立体感十足的舞台,每一个视网膜细胞都很感觉很爽。任何一根微小血管、神经都特别清晰,所以手术止血彻底、损伤小、住院时间短恢复快。

仿佛算盘终究比不过计算机一样,有了四双“眼睛”,医生在手术精细、医疗安全方面远远优于一双普通眼睛的“雾里看花”。


超声显示器:术中探查椎管肿瘤的位置和血运

敢于较真:细节决定成败

由于住院时间短,医院采取了多种措施促进患者康复,减少术后感染等并发症。

在国内是由助手着洗手衣,洗手消毒后进行手术区域皮肤消毒铺巾的。但在加拿大则是助手身着无菌衣,带无菌手套进行消毒铺巾。在正式切皮之前,所有台上医务人员再带上第二双无菌手套。

Ahn教授多次和我讲:他认为单纯洗手消毒后,手上的微生物可能仍有残余,也许这是术后感染并发症的原因之一。同时所有手术医生都是带着两双手套进行操作,并且由穿着无菌衣带着无菌手套的护士协助助医生带无菌手套,避免医生手指接触手套的内表面。这些都是将无菌理念的细节精益求精。

每一个俯卧位手术病人都使用Jackson手术床翻身成俯卧位,配合的医务人员要六七人,阵容还不小。我问教授,是否有的病人可以不用这么翻身?教授说:对脊柱损伤的患者必须这样才安全,但是只有每个病人都这样操练,医务人员才会熟练的配合进行这个有点复杂的翻身操作。

教授每次接诊门诊病人时都会重点询问其是否吸烟,如果吸烟的话就一定要戒掉。我很好奇:国内医生也强调戒烟,但是还没达到不戒烟就不给动手术的程度。他们告诉我,研究表明:吸烟对术后骨组织再生和肌肉软组织修复重建影响巨大,这里一般是日间手术,术后恢复都在家里,他们以前有几例未戒烟的术后病人恢复效果不好。

抢救创伤:时间就是生命

St.Michael's医院是加拿大的创伤救治中心,全国绝大多数的严重创伤,都转到这里。光多伦多地区就有几十架直升机进行医疗救护,电视新闻里面经常看到直升机降落在车祸现场。据统计,每年通过直升飞机转运来的病例就有三百多例,每天上班时都听见直升机螺旋桨的声音。

作为创伤救治中心,一整套快速、高效的救治流程是必不可少的。急诊科抢救室配有CT和X光机,患者在抢救床上边抢救边完成影像学检查,专科医生根据检查结果马上做出诊断,并制定出救治方案,这对于脊柱损伤的患者抢救神经功能太重要了。

最让我难忘的是那种巨型手术抢救设备箱(高1.5米,长1.5米,宽1米,带万向轮),将其推过来一打开,救治某种急症(比如急腹症)的所有需要的设备和器材都在里面,一应俱全:手术器械、麻醉器械、甚至包括林格氏液和输液器等等。

也就是说,将箱子推过来后,医务人员就可以马上手术,不再需要出手术室取任何设备和药品。这样极大的缩短了抢救时间,提高了抢救成功率。后来到设备间一看,同时还有许多这种箱子,每个标识不一样,适用于不同的急症。


巨型手术抢救设备车:墙上有对应病种标识,车顶粘贴有本车物品清单

总体感觉:将科技武装到“牙齿”

加拿大脊柱外科将科技武装到医生的牙齿,让患者充分享受科技进步带来的红利。我想,这也许和两位教授学工程出身也有关系,他们乐于钻研,善于将科技的发展与医学相结合,造福百姓。

“乘风破浪应有时,直挂云帆济沧海”,中国的医学发展也走进了新时代,我们应该以更加广博的胸怀去吸收他国之长,用以提升自我。

在此,我感谢加拿大白求恩医学发展协会给予我这个学习机会,感恩湖南省湘潭市中心医院对我的公派资助和中南大学湘雅二医院王冰教授的对我多年的指导和关心,祝福各位平安健康!

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加拿大白求恩医学发展协会简介

加拿大白求恩医学发展协会(www.bmdac.ca)是在加拿大政府注册的非营利性医学组织,其目的在于加强各国医学人员在科研、教学、文化上的交流。

作者简介:

彭科

湖南省湘潭市中心医院医务科科长,脊柱外科副主任医师,加拿大白求恩医学发展协会会员,中国医院协会法律专业委员会委员,湖南省康复医学会脊柱脊髓专业委员会青年委员。曾在加拿大多伦多大学附属St.Michael's医院、中南大学湘雅二医院进修学习。

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