UCSF Medical center 访学有感(文末有彩蛋)

2017-11-26   文章来源:首都医科大学附属北京朝阳医院 张希诺    点击量:12 我要说

2016年我有幸在中国医师协会骨科医师分会(Travelling Fellowship项目)的支持下获得一次来美国加州大学旧金山分校(UCSF)医学中心做Visiting Fellowship学习的机会。2017年9月我怀着激动而又忐忑的心情来到了这是让我向往已久的医学殿堂,师从著名的脊柱外科医生Bobby Tay教授。

提到UCSF不得不先说一下旧金山这座多元文化的城市。旧金山是北加州与旧金山湾区的核心都市,中文又音译为三藩市和圣弗朗西斯科,亦别名“金门城市”“湾边之城”“雾城”等。其三面环海和延绵的丘陵地形造就了凉夏的特殊气候和变幻莫测的昼夜雾气,以及广为人知的金门大桥、缆车、恶魔岛监狱及唐人街等景点,让这里成为全美国第五大游客汇聚地。


图1 金门大桥、艺术宫、Market街、彩绘女士、叮当车、市政大厅和渔人码头

UCSF是加州大学教学系统中十个分校之一。与其他的分校不同,UCSF是唯一的只专注于健康和生命科学的分校,所以在全美综合性高校排名中并找不到UCSF,而它在全美医学院排名始终保持前5名。UCSF有医学院、牙医学院、护理学院、药学院和研究生院,分别坐落在旧金山市4个不同校址,另有一个校区坐落在弗雷斯诺。我所在的Parnassus院区也是UCSF最大的院区。


图2 UCSF Parnassus院区教学楼和病房楼

新生报到

第一天到骨科秘书办公室报到。一路根据路标不难找到Orthopedic Department办公室,见到秘书简单的了解了情况办理了入科手续后,被安排跟随新生一起Orientation(校园参观)。Orientation是一个老生带着一群新生和夏令营的高中生一起认识一下校园内各个建筑的位置和功能。

Kalmanovitz图书馆是我参观的第一个地方,也是我后来除手术室和门诊外最常去的地方。图书馆里陈列着一战时期医疗器械和当时医护工作者的日常用品与书信,听介绍才知道UCSF曾经参加了第一次世界大战的后方救援工作。大大的落地窗前摆放着两排沙发可供人中午休息,其中也有不少穿着刷手服躺在沙发上午休的,也有人脚放在脚蹬上远眺窗外海边的金门大桥。图书馆宽敞明亮的大厅,角落里的咖啡吧香气四溢,这里散发着活跃而又自由的学习气氛。

图3 图书馆大厅和陈列品

团队精诚合作

从医生助理给我的骨科日常工作表看到,周一早7点到8点全科病例讨论和本周手术计划,周三是大查房,周四文献汇报讨论,周五是住院医生病例总结。

与国内的全科病例讨论不同,这里不光有骨科医生同时还有麻醉师、神经监测医生、手术室和门诊护士、手术室医技人员、公司技术顾问等参加。医生们首先让住院医生或fellow汇报病例,并就患者情况发表自己的意见和治疗方案,然后导师补充治疗方案并与同事们讨论,不时向手术室技师或公司技术顾问讨论手术方案的可行性条件,与神经监测医生探讨术中注意事项,手术病例讨论后告知手术室相关人员术中所需物品准备,整个会议体现出团队的精诚合作。

图4 周一早会病例讨论

复杂的脊柱手术外科合作(Co-piloting)

由于这里的骨科和神经外科属于脊柱中心,所以很多脊柱手术由神外完成。许多来到UCSF脊柱中心需要手术治疗的复杂脊柱问题的患者,将接受2名脊柱外科专家同时为其手术。

这种医疗模式并不常见:神经外科和骨科外科专家结合他们的专业知识,并肩工作,最大限度地为复杂病例争取最好的结果。2位外科专家共同手术可缩短手术时间、减少出血量和术后并发症,为患者带来更多好处。符合外科合作的患者一般是复杂的脊神经肿瘤、脊柱重度畸形、翻修手术和可能增加并发症的高危人群。

图5 上图作者与Sigurd Berven,左下图作者与Vedat Deviren和Bobby Tay,右下图作者与Dean Chou

武装到牙齿的手术室

UCSF的手术室并没有像国内的那样进出管理严格还需登记,从普通走廊只需一个无人看守的大门便可推门而入。进入手术室门廊有一个Front desk,拿卡上楼换刷手服。不用换拖鞋甚至没有人强制你去穿鞋套,就穿着自己的鞋子进手术室,每个手术室旁边有一个standby room,进手术室之前必须要先通过这个屋子,因为只有那里才有口罩可以带,各式各样的口罩有七八种自己随便戴,当然刷手也在这间屋子,一切准备完毕后就可以从这屋后门进入手术室。

进入手术室我就被眼前的繁杂的景象所惊呆了,不算太大的手术室挤满了各式各样的我认识的和大多不认识的仪器,不要说我了就连里面的工作人员行动都受限。手术室的设置除了我们熟知的手术台、器械、护士台、麻醉台外,还有神经监测工作站和器械助理工作站。要说神经监测我并不是没有见过,可是器械助理工作站我是第一次见到。与国内不同的是,手术室的器械不是由器械护士管理,而是由专业的器械助理管理,因为每一台手术的器械不仅一套也不只是一个厂家,所以要有专业人员管理和指导。

工具齐全、设备先进是我进手术室后的第一印象,每间手术室都有一个耗材间,里面放满了平时手术所需的材料。O-arm从颈椎侧块椎弓根螺钉置钉到脊柱畸形矫形术都用得到,因为在3D导航下手术置钉增加了手术的安全性并且降低了手术操作难度,住院医生可以在导师的帮助下完成定位置钉等一系列过程。不光有3D导航技术,还有一个Alignment仪器,通过C-arm将置钉后PI-LL计算出来,再根据电脑分析给出医生具体弯棒方案,同时也可以根据医生意愿设置理想的弯棒方案。

术后主刀医生要核对术中出血量,液体出入量,向助手fellow口述手术记录,护士向医生汇报器械耗材情况,麻醉医生向医生汇报术中麻醉情况输血情况,神经监测医生向主刀医生汇报术中电刺激神经监测情况,前路腰椎间融和(ALIF)充分的体现出科室间的精诚合作,血管外科医生先做暴露手术,接下来再交给脊柱外科医生来做ALIF。

图6 手术室全貌,自体血回收系统和耗材间

严肃而活跃的门诊

美国医院对于出门诊的医生要求还是比较严格的,出诊的医生或实习医生一定要有胸牌,为此刚来这里不到一周的我要去办理临时ID才可以跟带教医生进入诊室。这里的医生每天门诊量有20个人左右,出门诊全程由带有摄像头和通讯功能的一副眼镜记录(Google glasses)。

Bobby Tay医生见每一位患者前在办公室要对着自己的电脑查阅外院检查结果,朗读患者基本信息和病史,然后来到患者的诊室,向新病人介绍自己和随诊的医生,经得病人同意问诊开始。问诊医生很少查体,因为fellows和AP(Assistant Physician)已将查体结果口述给医生,另外还有外院的各种检查,包括神经电生理检查(美国患者信息数字化很强大值得我们学习)。医生针对患者的症状给出解释和治疗方案。

与国内一个医生一个诊室不同,UCSF一个医生有4-5个诊室,出诊医生的fellow和AP轮流接诊,询问患者疾病情况,然后请出诊医生来接诊患者。除了紧张而又忙碌的门诊外,在空余时间大家还为一个AP偷偷布置了一个生日Party, 给他一个surprise,在一天门诊结束时Doctor Tay也会拿出红酒给大家品尝。

3个月实习时间转瞬即逝,让我有机会接触到美国一线临床工作,了解到我们的不足和优点,我将会在未来的临床工作中借鉴在这里学到的理念和技能,以优化我们的临床实践。感谢我的导师、北京朝阳医院骨科主任海涌教授和CAOS给我这次学习的机会,作为年轻医师的我坚定了未来研究发展方向,要将这次所见所学更好的应用在未来不远的临床实践中。希望今后还有更多的机会去更多的中心了解多元化的手术技术和理念。

在UCSF学习期间我有幸参加了第7届UCSF脊柱外科手术与技术高级学习班,在退行性病变,脊柱畸形的手术技巧和术后并发症得到了新的认识。此会议在魅力四射的赌城拉斯维加斯的Vdara酒店隆重召开,在此一并将我在学习班的收获与大家分享(彩蛋来了):

7th Annual UCSF Techniques in Complex Surgery Course

第7届UCSF脊柱外科手术与技术高级学习班于2017年11月在魅力四射的赌城拉斯维加斯的Vdara酒店隆重开班。大会主持人Dr. Dervien致大会开幕词,介绍UCSF Medical Center脊柱外科中心情况后开始了一天的学术报告。

第7届UCSF脊柱外科手术与技术高级学习班在Vdara酒店召开

第7届UCSF脊柱外科手术与技术高级学习班开班

1. Anterior Approach for Interbody Fusion: What Might Go Wrong? Dr. Charles Eichler

Dr. Eichler首先介绍了前路椎间隙融合技术,接下来着重分析了前路手术的重要并发症。并发症包括:神经并发症(交感神经链sympathetic chain,下腹神经丛Hypogastric plexus);泌尿系统并发症(意见置放输尿管支架);淋巴系统并发症(淋巴漏);腹部并发症(腹外疝,肠梗阻)。发生率分别为:肠梗阻6.5%,泌尿生殖系统并发症3.2%,血管疝3.1%,伤口感染2.1%,淋巴漏0.6%。

前路手术的Key Pionts:前路手术血管并发症发病率<5%;损伤导致栓塞、肺栓塞住院时间延长;前路L4-5节段比L5-S1节段有更高的损伤发生率。

前路手术注意事项:了解或者基本情况和解剖;CTA是术前所必须检查。

2. Lateral Approach for Interbody Fusion: What Might Go Wrong? Dr. Rajiv Saigal

Dr. Saigal介绍了LLIF的入路解剖,接着比较LLIF的利弊。LLIF优点包括微创、保持后张力韧带、血管收缩反应小、放置更大的Cage、高融合率、减压更直接、手术用时和出血量少;缺点就是增加血管内脏损伤、暴露空间受限,手术入路有肋骨和髂棘限制,腰丛神经损伤、减压不彻底和射线暴露。

Saigal提到后腹膜手术病史、腹膜后脓肿、血管解剖异常和腰椎定位腰大肌和腰丛是LLIF手术的禁忌。

LLIF可能出现的问题(LLIF What can go wrong?): 血管内脏损伤、感觉运动障碍、大腿感觉迟钝、假关节和植入物移位。

安全的处理方式:准确定位病人侧位,减小手术台折弯、减少牵拉时间、避免腹侧和背侧的切除、2个切口、保留引流。

3. Adult Spinal Deformity Surgical Complications. Dr. Eric Klineberg

4. Risk Stratification for Adult Spinal Deformity. Dr. Christopher P Ames

5. Management of Congenital Scoliosis. Dr. Ahmet Alanay

Dr. Alanay介绍先天畸形的僵硬侧弯,应早期干预治疗,儿童避免早期融合手术,脊柱闭合不全,植入难度大等特点。融合策略包括Avoid-任何时候尽量避免;Delay-延迟融合保留尽可能多的生长空间;Limit-保持包括融合节段在内的椎体柔韧性。

接下来Alanay就治疗方案阐述如下:

Bracing-Casting:一般认为对先天性畸形无效;控制代偿弯的发展。

原位后路融合:优点(简单安全),缺点(只固定无矫形)曲轴(Crankshaft)现象(前凸形成)。

原位前后路凸侧生长阻滞(Convex Growth Arrest CGA)手术特点:安全有效简洁,治疗潜在不对称生长,控制侧凸生长、阻止侧弯进展,甚至扭转畸形。

CGA适应症:畸形<50°,<5-6节段,年龄<5岁,无后凸,无肋骨融合。

Growth-friendly技术:

保留/刺激生长:后路牵拉 (单/双生长棒,磁力控制生長棒);肋间和肋椎牵拉(扩张胸廓成形术,垂直可扩展假体钛肋骨);生长诱导(Shilla生长棒,Luque trolley技术滑动生长棒)。

半椎体切除:部分/全部节段,可能的矫正,理想年龄:3岁(越早效果越好)。

严重先天侧弯:术前Halo牵引;临时内牵引;前后路松解+凹肋截骨;PCO;PSO;VCR截骨。

手术抉择:个体化治疗;侧弯特点(大小、僵硬度、部位和前柱);病人情况(肺部和营养情况,期望值)。

多节段切除适应症:僵硬先天侧弯;>3个节段;至少被2个节段分开的多弯;可接受的畸形矫正率,矫形的维持。

总结:

先天性脊柱畸形治疗较为复杂:凸侧植入+concave dist CGA;生长棒;半椎体切除;Halo重力牵引;PVCR(后路全脊柱截骨)应考虑病理特定的解决方案;更有效和安全矫形和固定是可能的;金标准:早期诊断,早期介入治疗(治疗简单)。

6. Rod Fractures and Non-unions in Three-Column Osteotomies of the Spine. Dr. Pedro Berjano

Dr. Berjano通篇介绍了三柱截骨中的断棒问题还有翻修手术的策略。

导致断棒的潜在问题:PSO导致脊柱不稳;骨质延长愈合或假关节形成;固定远端力臂活动过大;棒本身脆弱。断棒的发生率:总发生率5-25%;术中有PSO:15-25%;无PSO的2-10%;术后2年高发;PSO和non-union是主要危险因素(断棒在PSO节段或附近,断棒与棒的粗细和椎间融合无关)。

断棒的预防

Revision strategy:

前路椎间隙融合;前路海绵状移植物;恢复正常序列;双棒-DELTA;用结构性移植物恢复后柱间隙。

总结:

翻修策略:治疗non-union;前路生物移植物;后路结构性移植物;避免移植物过度填塞;使用Delta结构;纠正矢平衡。

7. Adult Deformity Long Term Construct Durability. Dr. Munish C. Gupta

  Dr.Gupta就成人脊柱畸形维持长期结构稳定进行讨论。

  他首先明确了脊柱外科手术的目标:冠状位矫形(更重视疼痛改善其次是整形效果);矢状位矫形;融合(nonunions can be found much later than a year unlike adolescents)。

  之后Gupta阐述了翻修手术的原因包括:假关节、侧弯加重、感染、植入物疼痛、临近阶段退变ASD、植入物失败、神经损伤和冠状位失平衡。翻修挑战在于:解决伴或不伴狭窄的临近阶段退变、对之前移植物的翻修、repair a nonunion、冠状位矢状位重建。

  除此之外,Gupta总结了S1螺钉松动因素和解决办法:髂骨螺栓或S2螺钉降低同侧S1螺钉70%活动;增加远端固定比增加前路支撑更能降低S1螺钉活动;结构性移植物(Angle Cage)比morselized更好的维持矢状位平衡;S1结合髂骨钉可更好的维持矢状位平衡。

  随后,Gupta引用论文阐述假关节总体发生率为17%,胸腰段假关节占其中58%,腰骶段占25%,而假关节发生时间大多在3年内58%。其危险因素包括:胸腰后凸畸形>20°;年龄>55岁;长节段>13节段和吸烟。

作者简介:


张希诺

首都医科大学附属北京朝阳医院骨科,住院医师,在读博士研究生。

师从著名脊柱外科专家海涌教授,研究方向:脊柱畸形(早发性脊柱侧凸、青少年特发性脊柱侧凸、退行性脊柱侧凸)的治疗与并发症预防、脊柱退行性疾病、脊柱创伤的微创治疗。2013年赴美Cleveland Clinic Foundation学习,2016年获国家留学基金委(CSC)支持赴美Wayne State University留学1年,2017年参加CAOS-NASS海外进修项目赴美The University of California, San Francisco (UCSF)学习。

海涌

主任医师、教授、博士及硕士研究生导师,享受国务院政府津贴专家。

首都医科大学骨外科学系主任、附属北京朝阳医院骨科主任。

从事骨科脊柱外科近30余年,擅长各种脊柱疾患的诊治,主刀成功完成手术6000余例。

主持承担国家及省部级科研情况10余项,基金800余万元,获得多项省部级科研奖励,第一/责任作者发表各类专业学术文章150余篇(SCI文章40余篇),主编/译学术专著8部,获得国家发明及实用新型专利7项。

现担任多项国际国内学术任职:中华医学会骨科学分会委员、脊柱学组和创新转化学组委员;中华预防医学会骨科委员会常委;中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会副主委、腰椎研究学组主任委员、脊柱畸形研究学组副组长;中国医师协会骨科医师分会委员;中国医疗保健国际交流促进会骨科分会常委、脊柱学组副组长;中国老年学会脊柱关节分会常委;北京医学会骨科学分会副主任委员、北京医师协会骨科医师分会理事、北京康复医学会副会长;国际腰椎研究学会ISSLS常委亚洲首席代表、国际脊柱侧凸研究学会SRS理事、北美脊柱外科学会NASS理事、AOSpine亚太区理事;中国骨与关节杂志副主编、中华医学杂志、中华外科杂志、中华骨科杂志、中国脊柱脊髓杂志编委、SCI杂志Orthopedic Surgery、The Spine Journal编委等。

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