陈兆军教授谈:踝关节陈旧性损伤

2018-01-22   文章来源:陈兆军 北京中医药大学第三附属医院手足外科   作者:陈兆军 北京中医药大学第三附属医院手足外科 点击量:85 我要说

1 陈旧性踝关节扭伤的认识与诊断

陈旧性踝关节扭伤多由急性踝关节扭伤疾病失治、误治或积劳成疾所致[1]。其最主要的危害就是后期造成的踝关节不稳,相关文献显示高达20%~40%的踝关节扭伤将演变成慢性踝关节不稳定[2、3]。大多数学者认为陈旧性踝关节扭伤的伤害是踝关节内外侧韧带在松弛位愈合后造成的踝关节不稳,其中尤以踝关节外侧不稳为最多见[4、5]。患者多表现为行走不平地面时的恐惧感或不稳定感、长时间行走时关节的酸痛及酸胀感,以及踝关节活动受限[6]

踝关节不稳可以分为机械性不稳定和功能性不稳定,而机械性不稳定又可以分为骨性不稳定和软组织性不稳定。机械性不稳定是指由于各种原因造成的关节活动范围超出了正常生理极限的疾患。功能性不稳定是指由于各种原因导致关节活动不一定超出正常生理极限,但却完全或不完全失去自主控制的疾患[7]。有学者研究表明[8],在解剖学和病理学方面看,功能性不稳定的踝关节和正常关节没有区别。有的学者认为踝关节囊或者韧带上存在机械感受器,该病就是机械感受器缺乏或损伤所致[9]。Takebayashi等[10]在猫的踝关节韧带上证明有电生理反应,发现绝大多数(93%)的机械感受器单位是处于韧带的远、近两端,毗邻于骨附着处。但在人体踝关节韧带上是否存在尚不能肯定。

外踝关节的被动稳定主要靠关节面及韧带的完整,而动态稳定则有赖于重力作用、肌肉活动及足与地面相互作用等的综合因素[11]。为了了解韧带的功能和在踝关节不稳中的作用,Bahr等[12]设计了一种小型传感器安装在韧带上,并安装同时具有三维活动的角度测量器,测量踝关节活动度,通过分别切断不同的外侧副韧带来了解那根韧带在踝关节活动中的作用最大。结果显示:距腓前韧带在跖屈下所受应力最大,跟腓韧带则在背伸下应力最大,并发现单独的距腓韧带损伤仅引起较轻的韧带松弛,而在距腓前韧带和跟腓韧带同时损伤下韧带松弛显著增加。在踝关节的韧带损伤中非负重下相比负重状态更容易引起韧带损伤,关节的完全接触提供了100%的内翻稳定性和30%的旋转稳定性。但在实际的临床上踝关节的损伤既可以发生于非负重位也可以发生于负重位[13]

对于陈旧性踝关节扭伤以及是否导致踝关节是否稳定的诊断,需要从病史、临床表现、体格检查、辅助检查几个方面综合考虑。在临床上踝关节局部肿痛以及反复发生的踝关节扭伤是陈旧性踝关节扭伤的主要表现。查体距骨相对胫骨前后方向的移动被用作判断距腓前韧带有无损伤的重要手段[14]。而距骨倾斜实验则用于判断距腓前韧带有无合并跟腓韧带损伤。诊断陈旧性踝关节扭伤的辅助检查包括应力位X片、关节造影、MRI、关节镜检查等。在这些检查中应力位X片最低廉临床也最实用,在正位X 线上测量胫骨下关节面与距骨上关节面的成角, 一般认为>10°即有临床意义, 成角越大, 韧带损伤越重[15]

2 陈旧性踝关节扭伤及踝关节不稳的治疗

对于陈旧性踝关节扭伤及踝关节不稳的治疗存在着非手术和手术治疗之分。

2.1非手术治疗

陈旧性踝关节扭伤及功能性踝关节不稳患者若症状轻微对生活或工作影响不大者可采用加强外翻肌肌力锻炼、支具、矫形鞋等保守治疗。根据研究发现踝关节功能性不稳与平衡控制技能有重要关系[16]。此类疾病的非手术治疗主要针对踝关节的本体觉及平衡、肌力训练方面[17]。何伟华等[18]采用肌肉功能锻炼的方法对慢性外踝关节不稳的40例患者,随机分为3组,A组进行踝背屈肌功能锻炼、B组进行患踝外翻肌肌力锻炼、C组同时进行背屈、外翻肌肌力锻炼,并都在锻炼的同时以医用橡皮驱血带作为训练器材进行包括肌力、肌耐力、肌爆发力等训练,结果显示C组患者的AOFAS评分明显高于前两组,通过12周的观察发现背屈、外翻肌力功能锻炼均能有效改善慢性踝关节不稳患者症状,但以两者组合锻炼者为最优。Clark等[19]对19例踝关节功能性不稳定的患者进行了数周的平衡板摇摆训练,每周3次,分别训练2周和4周时测定胫前肌、腓骨长肌表面肌电反应,结果显示训练2周后胫前肌、腓骨长肌反应潜伏期明显缩短,训练4周后踝关节功能评分显著改善。Eils等[20]对20例功能性踝关节不稳定患者进行每周1次的康复训练,包括热身、在移动平台上单腿站立、利用弹力带进行外展练习,并在气垫、倾斜板、水平或垂直移动平台、Biodex稳定系统等装置或仪器上进行单腿或双腿平衡训练,每个项目20分钟,6周后发现受试者晃动明显改善,并且腓骨肌反应时间显著缩短。当前多数学者认为平衡、本体感觉以及肌力等方面的训练对功能性踝关节不稳定患者恢复稳定和功能恢复有积极作用[21]。在中国大多数中医学者主张将中医的理筋手法加入踝关节韧带损伤或踝关节功能性不稳定的治疗中,并且发现手法加平衡、本体感觉以及肌力锻炼可以明显提高临床疗效[22]。有人认为通过特定手法推拿可以提高下丘脑内啡呔的含量,降低缓激肽、5-羟色胺等炎性介质的含量,促使内外神经根内外水肿吸收,发挥消炎镇痛的作用[23]。吴贵根等[24]认为推拿对肿胀的组织具有良好的活血化瘀作用,加快静脉和淋巴液向心回流,有利于水肿吸收。再加上专业的康复训练可加强踝关节磨合,增加踝关节周围韧带的柔韧性和协调性,从而恢复踝关节的稳定[25]

2.2手术治疗

踝关节机械性不稳定往往由于踝关节结构异常所致,大多都需要手术重建。踝关节陈旧性韧带损伤或踝关节功能性不稳定,应以非手术治疗为主,效果不良者可以考虑进行手术治疗。手术解剖的复位和重建是非常重要的,但是康复的标准需要兼顾运动功能恢复和神经肌肉系统功能恢复[26]

该类手术术式繁多,大约有50余种手术可供选择[27、28],但大体可以归纳为以下三类:①对韧带起止点的原位解剖缝合重建手术。②使用部分或全部腓骨肌肌腱重建外踝韧带的手术(非解剖重建)。③使用自体、异体或人工肌腱非原位固定重建外踝韧带的手术(解剖重建)。

2.2.1对韧带起止点的原位解剖缝合重建手术

对韧带起止点的原位解剖缝合重建手术又分为韧带皱缩手术和韧带紧缩缝合手术。前者多用于踝关节外侧陈旧性韧带损伤的治疗,适合于外踝副韧带在松弛的位置上愈合,但韧带序列尚完整者。具体方法多采用关节镜下操作选择低温等离子射频技术皱缩踝关节外侧副韧带,主要是距腓前韧带应用较多。目的是恢复韧带张力,改善踝关节稳定性[29]。该方法的理论依据是希望通过射频冷凝技术是韧带组织在紧缩的同时仍能保持组织的活性。但是该手术方法存在疗效不确定、组织破坏吸收、韧带紧缩过度或不足等缺点,临床已较少采用。对于外侧副韧带残端较完整的患者,可以采用韧带紧缩缝合术来改善踝关节的稳定性。该手术一般都在开放下进行,但近些年有越来越多的学者主张在关节镜下进行创伤更小、恢复更快,还会获得开放手术类似的效果[30、31]。开放术式以Brostrom术式[32]为代表,主要是将陈旧性撕裂的外侧副韧带在体部切断,将断端重叠缝合,达到紧缩韧带的目的。近些年随着铆钉技术的发展,该手术方式又有了许多改良[33、34]。该类术式操作简单、创伤小、疗效可靠,本人运用该技术治疗陈旧性踝关节扭伤后踝关节功能性不稳定患者多例,均收到满意疗效。

2.2.2非解剖重建手术

对于损伤时间长,损伤较重的患者可能出现韧带残端吸收,或韧带松弛、肥胖等特殊患者则需要进行肌腱重建外踝韧带的手术[35]。目前临床重建手术应用最多的就是非解剖重建手术。在该类手术中最有代表的手术是Evans、Watson-Jones、Chrisman-Snook、术式及其改良手术[36]。Evans手术方法为切取腓骨短肌腱通过外踝骨隧道环绕最后与骨膜缝合,以起到控制踝关节内翻和距骨前移的作用。该手术操作简单,对术者要求相对较低,短期疗效尚可,长期疗效欠佳[37]。Watson-Jones手术是对Evans手术的改良和补充,具体做法是切去更长的腓骨短肌腱固定于腓骨后继续向前最后固定于距骨颈上重建距腓前韧带的方法。Chrisman-Snook手术是通过多个骨隧道切取较长的腓骨短肌腱的一部分即重建距腓前韧带又重建跟腓韧带的手术方法,椐报道该方法疗效可靠[38]。改良手术中典型的是BrostrÖm-Gould手术,即利用伸肌支持带修复距腓前韧带或跟腓韧带的方法。在这些手术中应用最广泛的是Watson-Jones手术,其优良率为80~93%,Evans手术的优良率为85%左右,Chrisman-Snook手术的优良率仅为82%[39]。虽然该类手术具有操作简单,患者近期满意率较高等优点,尤其近年关节镜技术大量用于该手术操作更是对该类手术微创、患者恢复快等光环[40]。但是大量的临床实践证实该类手术都不同程度的控制了踝关节、距下关节的生理活动。有学者报道该类术式可以导致35%患者的中度后足内翻受限,在观察的28例患者中11%的患者存在前抽屉实验大于8mm,19%的患者存在轻度关节退变及行走困难[41]

2.2.3解剖重建手术

为了减少和避免非解剖重建带来的并发症,规避该类手术的上述缺点,当前越来越多的的医生主张采用解剖重建外侧副韧带,尽可能的将移植物固定于原有韧带止点位置,以获得良好的手术效果。解剖重建修复的优点是无需牺牲其他有用的组织,通过移植韧带的解剖结构恢复其张力,这种术式不仅可以维持踝关节的稳定,而且恢复踝关节功能,手术操作相对简单,并发症少。尤其腔镜技术的发展,使得该类手术完全可以在关节镜下进行。华英汇等[42]采用异体半腱肌腱对36例慢性踝关节不稳的患者进行了外侧副韧带解剖重建,平均37.9个月的随访,AOFAS评分从术前的42.3分提高到90.4分,Karlsson评分从术前的38.5分提高到术后的90.1分,收到比较满意的临床疗效。Takahashi等[43]则采用移植自体趾伸肌腱解剖重建踝关节外侧副韧带,观察了13例患者,经过7年的随访发现,Karlsson评分平均为95.4分,同样效果满意。Vega等[44]利用关节镜技术行全关节内、无结缝合锚钉技术治疗外侧副韧带导致的踝关节不稳16例患者,其中13例单纯距腓前韧带损伤,3例距腓前韧带、跟腓韧带均有损伤。结果所有患者的踝关节不稳感觉均有改善,AOFAS评分从术前的67分增加到术后的97分。因此作者认为对于踝关节不稳患者全关节镜下韧带修复是一种安全,可靠,重现性的技术,同时保留了关节镜技术的所有优点,既提供外侧副韧带复杂的解剖修复和恢复踝关节的稳定性。

该类手术移植物的选择范围较广,可以自体包括腓骨肌腱、股薄肌腱、半腱半膜肌腱、跖肌腱等、异体、人工肌腱等。自体肌腱有廉价、骨腱愈合快、本体感觉重塑迅速等优点,但也存在还需另取切口和组织、患者不易接受等缺点。异体肌腱随着低温冷冻技术的进步近年来也被越来越多用于临床,但也有产生额外费用,存在传染病毒、艾滋病等风险。人工肌腱技术也是近些年韧带修复发展的趋势之一,Usami等[45]利用聚酯纤维的人工韧带对436例患者451个足的踝关节外侧韧带进行重建手术,经过平均5年8个月的随访。距骨倾斜从16度降至4度,前抽屉从前移11毫米至降至4毫米。在这项研究中患者在较长时间内没有出现关节的运动范围降低,骨关节炎的进一步发展等。得出结论,踝关节的韧带使用人造韧带重建经长期随访疗效优异。其的缺点是价格较高、增加患者费用、不易在基层开展、本体感觉重塑缓慢等。

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