术后下肢感觉异常——都是手术惹的祸?

2018-02-03   文章来源:首都医科大学附属北京朝阳医院 张扬璞 海涌    点击量:475 我要说

引言

在脊柱外科的手术治疗中,脊柱后入路手术是脊柱手术中的重要手术入路,在临床中广泛地应用。在广大患者因手术治疗而获得症状解除与缓解的同时,手术并发症的发生让一些患者焦虑不已。此时,作为手术医生也得仔仔细细回忆整个手术过程,确保每个操作的准确无误。手术后下肢出现感觉异常,是否都归咎于术中的手术操作?病人主诉麻木不适,是否都因为术中神经损伤?答案是否定的。今天,我们带着大家认识一个熟悉而陌生的疾病——感觉异常性股痛。

疾病的由来

早在19世纪70年代,Bemhardt教授就首先描述了一位出现大腿前外侧麻木不适的患者。17年后的1895年,Roth教授对一系列出现相似症状的患者的临床特点进行总结归纳,将这一疾病命名为感觉异常性股痛(Meralgia paraesthetica,MP),将其又称为Bemhardt一Roth综合征。

这一类综合征便是因大腿前外侧的股外侧皮神经(lateral femoral cutaneous nerve,LFCN)腹股沟区的机械性卡压或弥漫性炎症导致的大腿前外侧皮肤感觉异常或疼痛的一系列症状。

股外侧皮神经 股外侧皮神经的感觉支配区

临床特点

感觉异常性股痛的主要临床表现为皮肤的麻木不适、烧灼样痛或蚁走感等,患者可能在持续站立和行走、上下车时出现疼痛,坐下时缓解。它常见于单侧下肢,而双侧较少见。其主要表现为感觉异常症状,而不会出现肌力的改变。

股外侧皮神经解剖

股外侧皮神经走行

股外侧皮神经为何会出现损伤,那还得先从神经的解剖走行说起。股外侧皮神经源自L2-3神经前支后股,它从腰大肌外缘向下经髂肌前跨过髂窝,近似直角转折进入髂前上棘内侧腹股沟韧带下的纤维性管道内。之后出纤维管道后行于大腿阔筋膜深部,于髂前上棘下方3.0~5.0 cm处穿出阔筋膜。而股外侧皮神经在纤维管道内和股部阔筋膜穿出点的神经干相对固定,容易受到牵张、挤压和摩擦后发生损害。

股外侧皮神经出骨盆时与髂前上棘的关系

有学者将股外侧皮神经穿出点的解剖变异进行归纳,将其分为以下四型

A型:髂前上棘后2cm以远通过髂嵴(2.5%);

B型:髂前上棘后2 cm内通过髂嵴(10.0%);

C型:经髂前上棘通过(32.5%);

D型:经髂前上棘前(内)侧、腹股沟韧带外1/3深面通过髂筋膜与腹股沟韧带(或韧带外侧端两层)之间的骨纤维管道出骨盆入股部(55.0%)。

从分型中我们可以看出,D型为大部分股外侧皮神经穿出点所在部位,因此髂前上棘前内侧局部为常见的股外侧皮神经穿出点。

常见病因

感觉异常性股痛的病因来源只要与股外侧皮神经的损伤有关都会发生,局部神经的病变,神经走行区周围组织的病变等等,例如L2、3神经根的压迫、L2腰椎周围的肿瘤、腹膜后肿物压迫、髋关节活动过度、不良姿势、持续的局部肌肉痉挛、紧身的背带或束腰、大腿的外伤等等。

安全带导致LFCN损伤

医源性因素作为股外侧皮神经损伤的重要因素也不容忽视,一系列局部的手术操作可能会直接导致神经损伤,例如:Smith—Petersen切口治疗髋关节疾患、倒八字切口治疗下腰椎疾患(如下腰椎结核)、骨盆骨折的手术治疗、髂骨取骨术、股外侧皮神经及其营养血管蒂的岛状皮瓣移植、腹股沟疝的修补术、半骨盆置换术等等。

后入路脊柱手术体位摆放

同时,在文中开始提到的后入路脊柱手术,也可能会造成股外侧皮神经的压迫。在患者采取俯卧位的同时,会导致腹部以及腔静脉承受额外的压力,从而导致术中出血的可能性。为了减轻在腹壁和大血管的机械压力,手术医生通过体位架抬高病人,空虚其胸腹部以利于患者呼吸,并使躯干部血流再分配,以减少术中出血。但是,长时间的受压造成局部软组织损伤,最终导致临近的周围神经比如股外侧皮神经的受压。

脊柱后路术后MP

在脊柱后路手术中,文献报道感觉异常性股痛的发病率在12-23.8%,相关报道以单侧MP更为常见。这可能是由于不对称的体位使髂前上棘附近承受压力不均导致单侧LFCN累及。而对于出现双侧症状的患者,可能是由于两侧骨盆支持物的间距不够宽,导致两侧的髂前上棘承受过多的压力而导致双侧MP的发生。

MP发生的危险因素

在文献报道中,我们看到脊柱后路术后MP的发生率并不低。那么,哪些危险因素会影响MP的发生呢?首先,手术时间是最重要的危险因素。有学者报道手术时间超过3.5h的患者术后MP发病率更高。手术时间越长,神经机械受压的时间也就越长长,炎症反应越明显,LFCN受损概率更大,最终导致MP发生率的增高。其次,年龄是MP发生的重要影响因素。对于老年患者来说,脊柱退变明显,手术的适应性和机体调节能力下降。同时高龄患者的神经修复功能较差,受损的可能性也会增大。

多节段腰椎退行性病变

术前诊断也是MP发生的危险因素,有学者将以下三类疾病的存在认为是MP的发生的危险因素:脊柱退行性病变;伴有脊柱后凸畸形的强直性脊柱炎;转移瘤、脊柱骨折。他们认为这可能与术前已存在的椎间盘退变或小关节增生造成的L2、3神经根损害有关。

俯卧位时,体位垫可造成患者髂前上棘周围软组织压迫

身高和体重也是MP发生不可忽视的因素。一方面,体重较大的患者俯卧时对于股外侧皮神经的直接压迫较大,同时腹部的重量会使髂筋膜拉伸,导致LFCN受压。这类患者的术中显露困也较困难、手术时间将会延长。另一方面,如果患者身高较矮,体重的支撑点将会下移(低于髂前上棘部位),体位架的不匹配可能出现LFCN的压迫,引起MP的发生。

MP的临床确诊

那么我们如何在患者术后出现症状时,确定是否是MP的发生呢?以下是国外学者制定的MP发生的流程图,我们也能借此参考以确定术后是否发生MP。

MP的确诊流程图

首先患者需要具有典型大腿前外侧的感觉异常症状:疼痛、麻木不适等等。之后,我们可以进行相应的体格检查:

(1)骨盆按压检查

骨盆按压检查

骨盆按压检查是2007年由Nouraei等人首次描述,其诊断MP的敏感性为95%,特异性为93.3%。检查方法:患者处于侧卧姿势,症状腿在上。检查者施加一个向下的压力在骨盆上,保持压力45秒。如果病人诉症状缓解则认为是阳性。

(2)神经张力检查

神经张力检查

由Butler提出,检查方法:患者侧卧症状腿在上,下腿屈膝。检查者用手固定骨盆,另一只手抓住症状腿的膝关节处,然后使膝关节弯曲、臀部内收以使LFCN张力升高。患者如果神经症状再现并且臀部软组织感到变紧则为阳性。

(3)Tinel's征

Parmer提出Tinel's征也可以应用在LFCN的检查上,检查在LFCN出口于腹股沟韧带的区域进行叩击,如果神经症状再现则认为是阳性。

如果通过临床表现以及查体仍不能确诊MP时,可以通过LFCN的神经电生理检查诊断和排除。常用神经电生理检查包括躯体感觉诱发电位(81.3%敏感性)或感觉神经传导(65.2%敏感性)进行检查诊断。同时也可以通过局部的神经阻滞进行确诊。

MP的治疗

对于绝大部分的脊柱后路术后出现的MP,其常常是自限性的,保守治疗被证明在超过90%的LFCN受压的MP患者都可以减轻症状,并不需要特殊的治疗。对于那些可能合并严重疼痛,感觉异常,烧灼感的患者,采取药物,理疗,局部类固醇或麻醉药物注射能够缓解其症状。最后,需要进行神经松解减压手术治疗的患者微乎其微。对于MP的恢复时间,大部分文献报道平均完全恢复时间为2周左右,一般在3个月内均能获得缓解。

神经松解手术

结语

脊柱后路术后早期出现下肢症状极易出现误诊,认为是不良手术结果的反映,导致MP常常被误诊而错误地归咎于手术并发症。从文献报道中我们可以看到MP发生概率并不低。对于存在高危因素的患者,术前就应当做好患者的告知,做好软组织检查和皮肤护理,缓解可能出现的焦虑。在术中注意患者体位的合理摆放,最大限度地减少手术时间。若术后MP确诊,可进行对症性治疗,告知患者其为自限性疾病,可自行缓解。对于症状持续较长,程度较重的患者可选择药物或者神经阻滞治疗,效果良好。

作者简介

张扬璞

张扬璞,首都医科大学附属北京朝阳医院骨科,博士研究生,师从脊柱外科专家海涌教授。

研究方向:脊柱畸形、脊柱退变疾病的非融合治疗。发表脊柱畸形及脊柱非融合技术SCI与核心期刊文章4篇,参与多项脊柱畸形、脊柱非融合技术、脊柱微创内镜技术课题研究,研究团队获得多项专利及奖项。多次在国际与国内学术大会进行专题发言与壁报交流。

海涌

主任医师、教授、博士及硕士研究生导师,享受国务院政府津贴专家。

首都医科大学骨外科学系主任、首都医科大学附属北京朝阳医院骨科主任。

从事骨科脊柱外科近30余年,擅长各种脊柱疾患的诊治,主刀成功完成手术6000余例。

主持承担国家及省部级科研情况10余项,基金800余万元,获得多项省部级科研奖励,第一/责任作者发表各类专业学术文章150余篇(SCI文章40余篇),主编/译学术专著8部,获得国家发明及实用新型专利7项。

现担任多项国际国内学术任职:中华医学会骨科分会委员、脊柱学组和创新转化学组委员;中华预防医学会骨科委员会常委;中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会副主委、腰椎研究学组主任委员、脊柱畸形研究学组副组长;中国医师协会骨科分会委员;中国医疗保健国际交流促进会骨科分会常委、脊柱学组副组长;中国老年学会脊柱关节分会常委;北京医学会骨科分会副主任委员、北京医师协会骨科分会理事、北京康复医学会副会长;国际腰椎研究学会ISSLS常委亚洲首席代表、国际脊柱侧凸研究学会SRS理事、北美脊柱外科学会NASS理事、AOSpine亚太区理事;中国骨与关节杂志副主编、中华医学杂志、中华外科杂志、中华骨科杂志、中国脊柱脊髓杂志编委、SCI杂志Orthopedic Surgery、The Spine Journal编委等。

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