随着外科技术进入到微创化、精准化、数字化和智能化的时代，以脊柱内镜、显微镜、通道技术、导航及机器人技术为代表的微创脊柱外科技术取得了突破性进展，引领了21世纪以来脊柱外科事业的快速发展，并迅速普及。

可以说现代微创脊柱外科领域是近10年来最具活力与发展前景的技术领域之一，一方面，新的手术方式与技术手段不断的被发明设计出来;另一方面，各种高新的科技成果不断转化为本领域的实际生产力，从材料学、工具设备、影像引导、神经监测等各方面持续不断的推动本领域的技术发展。

然而，无论技术手段如何发展，对于脊柱退变性疾病治疗的基本原则并未发生根本改变，减压、固定、融合仍然是治疗脊柱退变性疾病的根本目标与基本原则。

必须清醒的认识到，每一项新的技术都有其鲜明的技术特点和严格的适应范围，或者适合于减压，或者优胜于固定、或者专长于融合，正所谓“尺有所长，寸有所短”。

如何因病情而异、扬长避短，将各项技术灵活而合理的整合应用，在达到最佳治疗效果的同时最大程度的减少对机体的损伤，才能真正体现现代脊柱外科手术的技巧性和微创理念。

应骨科在线之约，作者对自己在临床工作中应用不同“组合”技术治疗颈腰椎退变患者的实际病例进行初步总结，并在这里做一简要介绍，期望达到抛砖引玉之效。

1.颈椎内镜结合颈椎前路减压内固定手术治疗复杂颈椎退变性疾病

对于多节段复杂颈椎退变性疾病的手术治疗，选择前方入路还是后方入路，历来是学术届争论的焦点。

前路手术虽然可以实现对来自脊髓前方压迫的直接减压，但固定融合后相邻节段退变加速的问题一直未能得到妥善解决。近年来，颈椎后方内镜技术已经日趋成熟，可有效实现对颈椎后方结构的短节段减压，对肌肉韧带等软组织几乎不会造成明显损伤。

因此将颈椎后方内镜技术与前方开放手术相结合，既可有效减少前方固定融合的运动节段、保留颈椎的运动功能，又能避免常规后方开放手术巨大手术创伤所造成的长期慢性颈项部僵硬疼痛等问题。

病例1：54岁男性患者，表现为脊髓受损和神经根同时受压的混合型颈椎病症状，其影像特点为C2齿状突发育异常，C23节段长期异常活动刺激相应节段脊髓损伤变性。同时在相隔的C45节段左侧椎间孔狭窄，C5神经根受压出现左上肢疼痛、麻木、无力等根性症状。这类患者不论采用传统前路或后路手术方式均需面临如何处理相对正常的C34节段的难题，在传统开放手术条件下如予以旷置C34节段，则手术操作变得非常繁琐，同时后期C34不可避免会出现退变加速的问题。

如从前方或后方一次融合3个节段，患者多牺牲两个运动节段，无论从生理上还是从经济上代价都过于沉重。我们选择传统前路开放手术对C23节段固定融合，后路内镜辅助kye-hole技术处理C45左侧椎间孔骨性狭窄，保留了C34\C45两个节段的运动功能，同时两次手术都非常微创，即解决了C45节段神经压迫又解决了C23节段不稳的问题，手术对颈椎前、后方肌群均不造成明显损伤，患者术后2天即可下床活动。

病例2：多节段脊髓型颈椎病患者，C34、C45节段颈脊髓水平受压变性，同时在相隔一个节段的C67节段亦有较为严重的狭窄。

对于这样的病例如果选择传统的后路减压术式，可以实现多个节段的脊髓间接减压，但是手术涉及的节段太多，手术创伤过大。如果选择传统的前路减压术式，需作做间隔C56节段的双区域减压手术，后期处在交界区域的C56节段非常容易发生进一步退变。我们选择一种组合的手术方式，前路C34、C45两节段开放手术固定减压，以获得充分肯定的脊髓减压。

对于压迫不是十分严重的C56节段，采用后路大通道内镜辅助下的椎板切除减压，脊髓在此节段即获得了足够的减压空间，又保留了运动节段。这样的组合手术方式将一个原本棘手的临床难题简单化，颈椎生理功能得到了最大程度的保留，并为后期进一步处理预留了空间和条件。

病例3：对于前后均有明显压迫的“钳夹”型颈椎病患者，我们往往可以通过前路手术时椎间隙的撑开作用使后方肥厚的黄韧带“绷紧”而达到间接的减压效果，当后方的黄韧带过于肥厚或已经钙化甚至骨化时，单纯的前路手术并不能对后方的致压物发挥影响，正如本例所示。

该病患为C45、C56双节段脊髓明显受压变性，致压结构既有来自前方的C45、C56突出的椎间盘，也有来自C56后方肥厚钙化的黄韧带，我们先行一期前路C45、C56两节段前路加压，虽然彻底切除了前方的致压结构并有效实现了椎间隙的撑开，但后方的黄韧带结构仍然对颈脊髓形成持续压迫，患者神经症状缓解亦不满意。

此时采用后路内镜手术微创切除C56节段后方的黄韧带是一个微创选择，两次“不大”的手术治疗彻底解除了来自前、后两个方向的神经压迫，恢复了颈椎曲度，减少了不必要的损伤。

病例4：颈椎后纵韧带骨化的前路手术治疗，是脊柱外科最具挑战性的手术之一，尤其是病史长、椎管侵占率高的患者，脊髓由于长期严重受压而处在高危状态。

手术主要困难来自于椎管内的高压状态所造成的难以控制的出血，同时有70%的患者术中由于硬膜粘连破裂而造成脑脊液漏而使手术过程变得更加困难。对严重后纵韧带骨化患者常需行先行后路手术“预备”减压为前路手术创造条件。

我们对于本例严重后纵韧带骨化患者先采用后路内镜手术微创切除双侧C5椎板，二期采用前路手术切除骨化后纵韧带时，虽然术中仍有硬膜撕裂，但出血明显减少，手术得以在清晰视野下切除骨化的致压物，取得了良好的临床效果。

2.侧方融合技术结合椎间孔镜技术治疗腰椎退变性疾病

侧方融合技术是近年来逐渐兴起的微创融合技术，在不同设计的通道辅助下经腹膜后入路切除退变椎间盘，使过去需广泛显露的腰椎侧前路手术微创化，手术出血少，不破坏腰椎主要稳定肌肉和韧带，同时可获得确切的椎间融合。

侧方融合技术具一定的减压功能，主要通过撑开椎间隙后增大椎间孔面积，紧张后纵韧带和纤维环来实现对神经的间接减压，但对骨性狭窄、游离型椎间盘突出症应列为此项技术的禁忌症。

随着腰椎内镜技术的飞速发展，对各种类型椎间盘突出进行充分减压已经不存在技术障碍。将两种微创技术组合在一起应用，可以充分发挥侧方融合技术稳定而确切的椎间融合功能，同时利用内镜技术灵活、微创、直接减压的特点，可以解决单一一项微创技术无法处理的一些复杂的腰椎退变问题。

病例5：中年女性患者，慢性而严重腰痛达5年之久，近一年来出现左下肢坐骨神经症状，保守治疗无效，严重影响工作生活。

术前影像检查发现腰椎侧弯畸形，矢状面腰椎前凸减少，上腰椎表现为轻度后凸，胸椎平背、颈椎后凸，同时在腰45水平左侧侧隐窝区域表现为骨性狭窄。本患者无明显冠状面失衡，拟采用侧方融合技术进行畸形矫正，但对其术后神经症状能否获得充分缓解并无信心。

所以一期采用内镜技术先进行腰45侧方结构减压获得满意的神经症状缓解，二期行腰23、34、45节段的侧方融合固定，术后不仅冠状面获得满意矫正，术后矢状面参数获得满意匹配，PI-LL由术前25度的失衡状态变为9度，胸椎平背得以改善，颈椎生理前凸再现，术后腰痛得以缓解。

病例6：腰45游离脱垂型椎间盘突出，神经受压右下肢剧烈疼痛，同时合并腰45节段不稳。患者症状严重，手术不仅需行髓核摘除解除神经压迫，还需行固定、融合重建腰椎稳定性。

传统方法需行开放手术实现上述目标，不仅出血多而且不可避免会对于正常肌肉造成损伤。作者对此例患者采用一期侧方融合技术结合椎间孔镜手术进行治疗，充分实现了减压、固定、融合等手术目标，对正常肌肉韧带结构几无损伤，手术总失血量少于60ml。

病例7：腰45极外侧型椎间盘突出，此类型椎间盘突出采用侧方融合技术无法实现有效减压，是此类手术的禁忌症。但采用椎间孔镜手术可以非常简单方便的摘除极外侧突出的椎间盘组织。两种不同的手术组合应用是否增加手术时间?

以作者的经验在熟练掌握两项技术的前提下手术时间并不长于传统开放手术，但手术无明显出血、不破坏腰椎稳定结构、患者卧床时间更短、恢复更快，其优势是显而易见的。

由上可见，各项先进的脊柱外科技术的迅速成熟发展，为组合应用不同的技术解决复杂临床问题创造了基本条件。微创技术与开放技术之间、各种微创技术之间可以依病情而异合理组合应用，即可相互弥补，又可相得益彰。但也应避免生搬硬套、盲目炫技等现象，需要引起注意的是，不同技术合理组合应用则事半功倍，不合理应用则事倍功半，甚至会造成严重后果。