王臻:多学科协作的医疗团队,谁来做决策?

2018-12-18   文章来源:骨科在线 鲁海燕    点击量:10 我要说

面对疑难复杂危重病例,由多学科团队(Multiple Disciplinary Team,MDT)协作讨论制定的方案,无疑是最有利于病人获益的。那么在这个团队,做决策的话语权是由谁掌握的呢?

MDT:以病人为中心的诊疗模式

王臻教授作报告

要知晓MDT的决策谁说了算,首先我们必须了解MDT的诊疗模式和运作方式。

据空军军医大学西京医院王臻教授介绍,最早MDT并非出现在医学领域,而是发源于航空领域,由多学科会同解决一个难题。直到上世纪90年代,MDT这种诊疗模式才在美国的肿瘤领域应运而生。

MDT应用于医学领域,与医学学科的细分密切相关。由于学科细分后,专科医生熟悉的专业范畴越来越窄,其知识结构无法满足复杂疾病的诊疗和预防需求,对患者的诊断与治疗面临着多重选择的困惑,孰优孰劣难以权衡。同时,一些疑难病患者及其家属在听取各交叉学科多个专家的意见后,也面临多种不同治疗选择的困境。

于是,MDT这种以病人为中心的模式引入医学领域,开始它主要是针对肿瘤病人的个体化治疗。由于这种诊疗模式既有助于提高临床人员的业务水平,又能在保证医疗安全的前提下使患者获得理想疗效,因而成为世界上肿瘤治疗的主流趋势,也被各学科广泛应用。

在欧美国家MDT已成常态,甚至英国已经立法:每一位癌症病人都需经过MDT治疗。目前在我国,空军军医大学西京医院、北京大学人民医院、北京积水潭医院等一些大型医院也成立了专业且固定的MDT团队,并且已持续5年以上。

MDT:使患者疗效更佳

目前的研究证明,通过MDT诊疗的病人,其疗效会有很大的进步,因为其决策更科学。

王臻教授授课

“如何判断一个手术的决策是否合理和最优,是需要大家讨论的,这是MDT的优势。多学科专家讨论的不仅仅是手术,更多关注的是整体的治疗。”王臻指出,像肿瘤这种非常复杂、疗效有时又不肯定的疾病,如果有多学科共同介入,病人一定会有很好的获益。

那么,治疗一个骨肿瘤病人的MDT都包括哪些成员呢?王教授介绍说,这个庞大的团队包括病理科、影像科、超声科、检验科等所有的诊断学科,以及骨肿瘤科、普外科、肛肠科、妇科、整形科、胸外科、脑外科等相关外科的特殊学科,肿瘤内科、放疗科、营养科也会加入进来。

MDT的工作不同于通常的术前病例讨论。一般来说,MDT决策的流程始于病人刚入院,或尚未住院拿到活检报告之时,对其诊断和分期就要开始决策。如果那时候急于实施治疗,有可能第一个治疗就是错误的,一步错导致的步步错,这对病人的整体治疗是灾难性的开始。

除了保障疗效,这种诊疗方式还可以减少或者规避医疗纠纷,因为MDT不是一个人做决定,是集体做决定。“这么多教授集体同时为一个患者会诊,不用他辗转各个科室就诊耽误治疗,出现情况患者也能接受。”王臻说,这种决策往往也不会出大的问题,这是规避医疗纠纷的一个很好的途径。

西京医院骨肿瘤科MDT成立5年来,一般会对疑难、复杂、大的(超过5厘米)、深的、多次复发的病例在MDT进行讨论,其他病人会在科室做术前的常规讨论。

“我们给一个病人进行MDT讨论一个小时才会做决策,国外一般一个病人讨论20分钟。”而在此之前,团队还要做很多准备工作,比如做幻灯、查文献等,准备的时间短则数小时,长则数天。

王臻介绍说,国外肿瘤中心几乎对每个恶性肿瘤病例都进行MDT讨论,无论何种肿瘤、是否复杂,尤其是人口稀少的加拿大,连一个小包块都不会放过。其法律规定,恶性肿瘤患者的诊疗不能一言堂,必须是团队说了算。

MDT:各学科何时发挥作用?

由于各学科医生的知识与技能不对等,每个人都有自己的一套。因此,MDT的决策权并非集中在某一个权威或者团队牵头人手中,每个学科的问题由该学科专家说了算,最后大家形成一个共识即可。

王臻介绍说,在美国梅奥医学中心骨肿瘤中心进行的MDT讨论,必须是有经验的团队才有资格开展,参与决策的医生无论来自病理、放疗、肿瘤内科还是骨科,每个人都必须有20年以上的专科经验。


如果做一个骨科保肢手术,专家团队要承担起诊断、术前计划、术前新辅助化疗、手术、样本评估、术后治疗、康复治疗、普通化疗、监控和随访等工作。

这些工作需要骨肿瘤医生全程参与;影像医生协助进行诊断评估、分期、随访和有些样本评估;病理医生要参与术前计划、诊断和样本评估,有些团队的病理分析甚至是在术中进行,并依此判断手术是否可以按原计划进行;肿瘤内科医生要参与术前计划制定、新辅助化疗、辅助化疗和随访;介入医生和放疗医生也都有各自相应的工作;对于有些特定的患者,胸外科医生、整形外科医生、3D打印人员、技术人员等也会在不同阶段有各自的工作。

MDT合作的目的就是治疗获益最大化。为此,团队要通过初始评估与临床分期合理筛选治疗优势人群;让风险评估与治疗策略相结合,团队人员共同完成新辅助化疗和边缘管理;一起讨论患者如何获益、要付出多大的代价,这就取决于技术成熟度与风险的评估。

另外,比较高级别的MDT讨论还会涉及肿瘤进展模式,团队要从中找寻局部或全身治疗的合理路径;而更高级别的系统治疗应答讨论,比如基因测序与治疗抵抗等,都不能仅凭一位医生的知识来决定。

MDT:决策的内容是什么?

MDT的医生坐在一起,他们要决策的内容是什么?

王臻教授说,首先他们要提出问题,包括诊断、边缘、切除、重建、化疗和放疗等;其次要提供病例既往治疗、病情评估、疗效文献、个人经验等证据;再就是确定整体策略,包括治疗顺序、预期疗效、可能的并发症及解决办法等;另外明确治疗路径,比如穿刺活检是否会影响手术入路?或者某个化疗药物的疗效评估和治疗调整等等,也需要团队来决策。

以术前治疗为例,外科医生和内科医生都可以提出很多问题:

要不要做术前放疗?放疗如何平衡局部控制率和外科并发症?全身化疗何时做?化疗间隔如何确定?化疗周期多少次?对于新辅助化疗,有些病人是否不适合做?效果是否比辅助化疗更好?肿瘤坏死率多少算有效?

而针对手术治疗,则要更广泛地进行治疗路径(是否活检、活检用针粗细)、病情评估、治疗策略、治疗顺序、疗效评估、病灶进展再处理等讨论。

如果要提高肿瘤中心整体学科水平,讨论时团队就要提出更高级别的问题,比如如何判断治疗成功与否?如何预测生存预期?

对于晚期进展肉瘤,术后生存时间超过生存预期、行动能力和生活能力提高40%、术后2周疼痛与压迫明显改善即可视为治疗成功。根据使用安罗替尼等药物的试验组与对照组双盲试验结果,试验组生存期可以视为生存预期。这些都可以让讨论更为丰富。

MDT:决策时谁来做主导?

MDT决策团队各有分工,那么谁来做主导?王臻结合国外文献和观摩国外MDT的做法认为,多数情况下决策以肿瘤内科医生为主,他们作为“裁判”和“法官”,报告病例并从指证和获益角度来判断其他成员做的决定是否合理,并提出符合循证的新/辅助治疗方案。

另外放射学/影像学专家要评估与描述肿瘤部位、边缘、结构关系、疗效反应和是否复发转移,而不仅仅是看看片子。

病理学家就是精确诊断,明确判断肿瘤信号。

外科专家就要设计手术,实施不影响手术计划的活检,提出风险因素,让其他医生做判断,完成正确的手术。

放疗医生更多关注的是切缘、复发转移等高危因素并提出解决建议。

通过多学科讨论,用集体的智慧做决定,就可以少犯错。

最后,到底谁是主导者?虽然没有标准答案,但是王臻提出一些基本条件:固定的团队、固定的场所和稳定的规则,解决症状局部问题的讨论由外科及放射科医生做主导,解决全身问题或者全身治疗的讨论由内科医生拍板。

另外,王臻认为每个团队中需要有一位强势又具有凝聚力的领导者,这个团队需要经历磨合达到信任和默契,团队内还要公平,以充分发挥和调动所有成员的才干。

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MDT的优势

MDT模式具有最大限度减少患者的误诊误治,缩短患者诊断和治疗等待时间、增加治疗方案的可选择性、制定最佳治疗手段,改善肿瘤患者预后,同时避免了不停转诊、重复检查给患者家庭带来的负担,从而提高患者满意度。现在很多常见肿瘤治愈率的提高,和多学科诊疗(MDT)的应用是分不开的。

MDT的国际实践

在法国、英国等国家,MDT模式已经成为医院医疗体系的重要组成部分,由国家强制实行;美国的重要肿瘤治疗中心也建立了MDT治疗工作制度,美国国家综合癌症网NCCN发布的肿瘤诊治指南,即是MDT模式讨论后得出的诊疗规范。

中国在2010年开始组建全国肿瘤规范化诊疗委员会,并不断推出肿瘤诊疗规范,提倡恶性肿瘤患者应采用多学科综合治疗模式。

专家简介


王臻

王臻,空军军医大学(原第四军医大学)西京医院骨科医院主任医师、教授、博士研究生导师,享受政府特殊津贴。

主要研究四肢、脊柱、骨盆肿瘤的手术及重建技术和恶性骨肿瘤的化学治疗。先后多次赴国外一流大学及医院深造,学习外科手术及肿瘤治疗技术。世界首例十指断指再植全部成活手术(3名主刀医生之一)。

以第一作者和通讯作者发表中英文学术论文170余篇;主持多项国家自然科学基金、省部级科研课题。科研成果取得多项国家发明专利,并多次获得国家发明、奖、国家科技进步奖、军队科技进步奖等。

现担任亚太地区骨肿瘤学会理事、中华医学会骨科学分会骨肿瘤学组委员、中国临床肿瘤学会(CSCO)理事、中国抗癌协会肉瘤委员会骨肿瘤保肢学组组长、中国人民解放军骨科专业委员会骨肿瘤学会主任委员、陕西省抗癌协会骨肿瘤专业委员会副主任委员、陕西省骨科学会副主任委员等职。

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