近日参加会议，长征医院余将明教授提供的病例讨论印象深刻，关于经皮内镜技术(PTED)术后罕见并发症的探讨。

PTED术后常见的并发症，如术中神经根刺激或损伤、术后血肿、术中硬膜囊撕裂、术后椎间盘髓核残留或复发等，大家都比较熟知。然而，一种少见的可能并发症(即症状性关节突关节骨块残留，symptomatic facet of residual bone mass)开始受到关注，有学者认为PTED术中于关节突关节进行椎间孔成形操作属于盲视下操作，即使应用术中X线透视，仍无法精确控制骨块移除的量，因此出现关节突关节骨块残留有一定的可能性。

PTED手术中一旦出现关节突关节骨块残留将给患者带来潜在的风险：

1.残留骨块的存在可以刺激椎间孔内的出口神经根和窦椎神经，导致腰骶部疼痛或相应支配区域的神经根性疼痛;

2.残留骨块移位可以导致椎间孔和椎管内的占位，进而形成椎管狭窄的相应症状。

2018年，中华骨科杂志发表一篇多中心的回顾性研究，报道了PTED术后生症状性关节突关节骨块残留患者7例。此篇文章也是国内外首篇探讨PTED术后这一并发症。

所有7例患者在经皮内镜手术中均进行了椎间孔成形操作。5例为术后立即出现症状，1例为术后1周出现症状，1例为术后1个月出现症状。经保守治疗后，1例患者症状好转拒绝手术，2例出现对侧的刺激症状，余4例均为原症状加重。其中因残留骨块刺破硬膜囊出现脑脊液漏者2例，残留骨块损伤神经引起下肢肌力下降1例。术后CT提示5例骨块在椎问孔成形同侧，2例在对侧。

术后至翻修时间最短为2d，最长为3个月。翻修术式：2例为椎间盘镜手术，1例为可动式椎间盘镜手术，1例为小切口开窗减压术，1例为经皮内镜手术，1例为微创经椎间孔入路腰椎椎体间融合术。

病例一

病例二

病例三

病例四

病例五

病例五：女，67岁。因“腰痛伴间歇性跛行半年”人院。影像学检查提示L3-4椎间盘突出症、椎管狭窄、骨质增生较明显(图5A-B)。人院诊断：腰椎间盘突出症伴椎管狭窄症(L3-4)。于天津医院行PTED手术，术后即出现同侧下肢放射性疼痛及抽搐，翻身、活动时加剧，经激素、脱水等保守治疗无效。MR检查提示手术部位信号混杂(图5C-D)，怀疑仍存在神经压迫。再次行可动式椎间盘镜下(mobile microendoscopic discectomy，MMED)手术，术中发现硬膜囊侧方腹侧已撕裂，部分神经外漏，神经损伤，脑脊液漏出，侧隐窝部位有小骨块刺入硬膜囊，骨块约6 mm×5 mm×4 mm。MMED下清除骨块等压迫后，应用明胶海绵覆盖于漏口处;沿神经根通道充分减压，缝合切口。术后患者症状明显缓解，切口一期愈合。

病例六

病例七

原因分析

1.椎间孔成形时，环锯已有突破感，透视位置也正好，由于韧带等软组织粘连、牵拉或未锯透，环锯取出时无骨块或只取出部分骨块。镜子放入通道后未仔细检查到或只取出部分骨块;

2.工作套管置入过程中或用工作套管切割时，由于时盲视下操作，有骨块推入椎管或椎间孔位置导致残留可能。

相关诊断与治疗

对经皮内镜术后发生症状性关节突关节骨块残留的患者，可以先试行保守治疗，主要包括卧床休息、支具固定、激素、脱水剂、非甾体类药物或结合理疗等方法。如果经短期保守治疗无明显缓解，建议应尽早手术。因为致压的骨块不会缩小，而且在椎管内有移动的可能，当边缘锐利时，会刺破或损伤硬膜囊和神经根。

手术前建议常规行腰椎CT扫描，可以对残留的骨块有预先的判断，了解其大小、形状、位置及数量，以便与术中探查相对应，不遗漏任何一块骨块，力求彻底解决问题。MRI对诊断该类少见并发症价值不大，很难发现残留骨块的存在。本组病例5患者术后出现症状行MRI检查并未发现骨块残留，MMED术中才发现并证实了骨块的致压。

结束语

随着孔镜技术的快速发展，应规范化操作，避免并发症和纠纷。同时也吐槽下，中华骨科杂志作为国内顶尖的骨科专业的杂志，其发表文章的图片质量跟国外期刊还是有些差距。

参考文献：

1.中华骨科杂志,2018,38(19):1186-1194.

作者简介

李永超

李永超，同济大学医学院博士在读，师从彭宝淦、谭军教授

以第一作者发表论文8篇(SCI 3篇)。Spine脊柱微信公众号发起者。