一、踝关节骨折临床路径标准住院流程

(一)适用对象

第一诊断为内侧踝关节骨折(ICD-10：S82.50)、外侧踝关节骨折(ICD-10：S82.60)、踝关节骨折(双踝、三踝)(ICD-10：S82.80)。行踝关节切开复位内固定术(ICD-9-CM-3：79.36)。

(二)诊断依据

根据《临床诊疗指南·骨科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年)，《外科学(下册)》(8年制和7年制临床医学专用教材，赵玉沛、陈孝平主编，人民卫生出版社，2015年)。

1.病史：外伤史。

2.体检有明确体征：患侧踝关节肿胀、疼痛、活动受限。

3.辅助检查：踝关节X线片显示踝关节骨折。

(三)治疗方案的选择及依据

根据《临床诊疗指南·骨科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年)，《外科学(下册)》(8年制和7年制临床医学专用教材，赵玉沛、陈孝平主编，人民卫生出版社，2015年)。

1.不稳定的单踝、双踝、三踝骨折。

2.无手术禁忌证。

(四)标准住院日为8～21天

(五)进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD-10：S82.50/60/80踝关节骨折疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

3.单纯闭合性踝关节骨折。

4.除外病理性骨折。

(六)术前准备0～7天

1.必须的检查项目：

(1)血常规、尿常规；

(2)肝肾功能、电解质、血糖；

(3)凝血功能；

(4)感染性疾病筛查(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等)；

(5)踝关节正侧位X线片(必要时CT)；

(6)X线胸片、心电图。

2.根据患者病情可选择：

(1)超声心动图、血气分析和肺功能(高龄或既往有心、肺部病史者);

(2)踝关节三维CT检查、踝关节MRI;

(3)有相关疾病者必要时请相关科室会诊。

(七)选择用药

1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2015〕43号)执行。

2.预防静脉血栓栓塞症处理：参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》。

(八)手术日为入院第0～7天

1.麻醉方式：神经阻滞麻醉、椎管内麻醉或全身麻醉。

2.手术方式：踝关节切开复位内固定术。

3.手术内植物：接骨板、螺钉、张力带钢丝、髓内钉。

4.输血：无。

(九)术后住院恢复5～14天

1.必须复查的检查项目：血常规、踝关节正侧位片。

2.必要时查凝血功能、肝肾功能、电解质。

3.术后处理：

(1)抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2015〕43号)执行;

(2)术后镇痛：参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》(《中华骨科杂志》.2008年1月.28卷.1期);

(3)术后康复：以主动锻炼为主，被动锻炼为辅。

(十)出院标准

1.体温正常，常规实验室检查指标无明显异常。

2.伤口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染征象(或可在门诊处理的伤口情况)、无皮瓣坏死。

3.术后X线片证实复位固定满意。

4.没有需要住院处理的并发症和(或)合并症。

(十一)变异及原因分析

1.围术期并发症：深静脉血栓形成、伤口感染、脱位、神经血管损伤等，造成住院日延长和费用增加。

2.内科合并症：老年患者常合并内科疾病，如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，骨折手术可能导致基础疾病加重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费用。

3.植入材料的选择：由于骨折类型不同，使用不同的内固定材料，可能导致住院费用存在差异。