如何打好退变性脊柱疾病治疗的“组合拳”?

2020-02-05   作者:河北医科大学第三医院脊柱外科 张为 点击量:5 我要说

随着外科技术进入到微创化、精准化、数字化和智能化的时代,以脊柱内镜、显微镜、通道技术、导航及机器人技术为代表的微创脊柱外科技术取得了突破性进展,引领了21世纪以来脊柱外科事业的快速发展,并迅速普及。

可以说现代微创脊柱外科领域是近10年来最具活力与发展前景的技术领域之一,一方面,新的手术方式与技术手段不断的被发明设计出来;另一方面,各种高新的科技成果不断转化为本领域的实际生产力,从材料学、工具设备、影像引导、神经监测等各方面持续不断的推动本领域的技术发展。

然而,无论技术手段如何发展,对于脊柱退变性疾病治疗的基本原则并未发生根本改变,减压、固定、融合仍然是治疗脊柱退变性疾病的根本目标与基本原则。

必须清醒的认识到,每一项新的技术都有其鲜明的技术特点和严格的适应范围,或者适合于减压,或者优胜于固定,或者专长于融合,正所谓“尺有所长,寸有所短”。

如何因病情而异、扬长避短,将各项技术灵活而合理的整合应用,在达到最佳治疗效果的同时最大程度的减少对机体的损伤,才能真正体现现代脊柱外科手术的技巧性和微创理念。

颈椎内镜结合颈椎前路减压内固定手术治疗复杂颈椎退变性疾病

对于多节段复杂颈椎退变性疾病的手术治疗,选择前方入路还是后方入路,历来是学术届争论的焦点。

前路手术虽然可以实现对来自脊髓前方压迫的直接减压,但固定融合后相邻节段退变加速的问题一直未能得到妥善解决。近年来,颈椎后方内镜技术已经日趋成熟,可有效实现对颈椎后方结构的短节段减压,对肌肉韧带等软组织几乎不会造成明显损伤。

因此将颈椎后方内镜技术与前方开放手术相结合,既可有效减少前方固定融合的运动节段、保留颈椎的运动功能,又能避免常规后方开放手术巨大手术创伤所造成的长期慢性颈项部僵硬疼痛等问题。

侧方融合技术结合椎间孔镜技术治疗腰椎退变性疾病

侧方融合技术是近年来逐渐兴起的微创融合技术,在不同设计的通道辅助下经腹膜后入路切除退变椎间盘,使过去需广泛显露的腰椎侧前路手术微创化,手术出血少,不破坏腰椎主要稳定肌肉和韧带,同时可获得确切的椎间融合。

侧方融合技术具一定的减压功能,主要通过撑开椎间隙后增大椎间孔面积,紧张后纵韧带和纤维环来实现对神经的间接减压,但对骨性狭窄、游离型椎间盘突出症应列为此项技术的禁忌症。

随着腰椎内镜技术的飞速发展,对各种类型椎间盘突出进行充分减压已经不存在技术障碍。将两种微创技术组合在一起应用,可以充分发挥侧方融合技术稳定而确切的椎间融合功能,同时利用内镜技术灵活、微创、直接减压的特点,可以解决单一一项微创技术无法处理的一些复杂的腰椎退变问题。

通道辅助下经椎间孔椎间融合术(MIS-TLIF)的分解与组合应用

可扩张通道辅助经椎间孔椎间融合术(MIS-TLIF)是一项非常经典的微创脊柱外科技术,该手术入路改变了经典后路手术需从中线进行肌肉止点剥离的做法,经后外侧肌间隙入路减少了对椎旁肌肉的损伤,自2003年Foley首先报道应用以来迅速普及,已经成为脊柱外科的一种常规微创术式。然而,此项技术在狭小空间内完成复杂的神经减压、固定、融合等操作,通过通道的撑开作用以使切口效率最大化。

在体型偏胖的人群中,手术伤口深在而狭窄,为获得足够视野常不可避免使通道强力撑开,造成皮缘压迫损伤、肌肉缺血坏死;同时强韧的腰背筋膜阻挡造成减压、置钉相互影响,严重时造成置钉失败,甚至进入椎管损伤神经。

针对此问题,我们将传统MIS-TLIF术式的纵行切口改良为4个独立横行切口,每一个切口赋予不同而独立功能,将减压、固定、融合等操作予以分解,再组合应用,这样手术的每一步操作可独立进行,减少了对组织的牵拉压迫。

同时使用更小口径的固定管道完成手术,可组合应用显微镜技术、MED技术、头戴式放大镜来实现视野照明与显露,进一步减少了对组织的损伤,骨科手术不仅可以做的很微创,而且更加符合“美容”原则。

计算机导航技术辅助Mis-TLIF

Mis-TLIF做为微创融合的经典技术,在临床得到广泛应用。但和传统开放手术比较起来,其置钉、减压方式都完全不同。由于缺乏肉眼可见的开放视野,没有可供参照的解剖标志,术中更多依赖于影像引导,由此造成了手术时间延长、术中放射线暴露过多等诸多问题。其中如何精准、快速的置入椎弓根钉已成为决定手术时间和顺利与否的关键一环。

在导航技术没有广泛应用的时代,置钉完全依赖于X线透视,虽然目前有Ture AP-View置钉技术、轴位置钉技术等X线引导下的置钉技巧,仍远未能达到绝对精准、快速的标准。一旦置钉失误,在狭小的空间内再次调整非常困难,如若钉道破裂松动则成为不可能完成的任务而被迫改为开放手术。

对于减压操作来讲同样存在此类问题,一旦通道位置放置的入点或角度欠佳,虽经反复调整,通道下仍有可能形成看得到但碰不到的“死角”区域,此时术中止血、减压、终板处理、椎间融合等操作将变得非常困难。

计算机导航技术或机器人辅助置钉技术可完美解决此类问题。因为在器械未进入皮肤表面之前即可对器械的入点、角度、进入轨迹进行实时、多平面的精确显示,可以充分保证皮肤切口的精确选择和进入骨质内钉道的准确性,在保证方便置钉的同时可以对减压通道的放置进行预先规划设计。计算机导航技术与Mis-TLIF的“组合”应用使得一项传统的微创技术更加微创,同时大大提高了手术效率。

微创穿刺诊断技术结合传统影像学检查在精准诊断方面的应用

随着现代外科技术的迅速发展,在治疗手段上,我们掌握了越来越多的新的方法和技术,但是良好临床疗效仍然离不开正确的诊断和治疗策略的选择。

目前临床最常应用的X线、CT、MRI等检查方法为临床诊断提供了大量的客观信息,但很多时候并不能完全真实有效的反应和解释病人的症状,尤其在老年高龄人群中,如何在广泛退变性改变基础上,精准判断症状的来源和明确责任节段,就显得更加重要了。

精准的诊断是精准治疗的前提和保障。由此我们常常需要借助于椎间盘造影、选择性神经根封闭等方法在传统的影像学检查和临床表现之间建立一个纽带,来精准的确定症状的来源和手术目标。

小结

以上是作者对河北医科大学第三医院脊柱外科所采用的一些微创技术的“组合”应用情况加以总结,其中既有微创技术与传统开放手术的组合应用,也有不同技术之间的组合应用情况,其目的还是通过不同技术的组合应用,充分发挥各项技术的优势,达到以最小的损伤得到最佳的治疗效果的目的,其中难免有很多缪误和偏颇,而且还有很多新的技术作者并没有完全掌握,仅以此文达到抛砖引玉的效果,也欢迎国内各位同行专家的批评指正。

相关病例分析,点击下方链接查阅:

“组合”微创脊柱外科技术在治疗退变性脊柱疾病中的应用(上篇)

https://mp.weixin.qq.com/s/GK-NTyzdxM91dtNEcwn5GQ

“组合”微创脊柱外科技术在治疗退变性脊柱疾病中的应用(下篇)

https://mp.weixin.qq.com/s/51wLKB7uchv4FNyspwMzww

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