来源：首都医科大学附属北京朝阳医院骨科 张扬璞 海涌

编者按

在老龄化人群中，椎间盘退变，小关节突关节炎，伴有脂肪浸润的椎旁肌营养不良，绝经后韧带松弛和骨质减少都是可能导致ASD的因素。脊柱畸形造成的脊柱生理形态破坏与失平衡将逐渐导致肌肉疲劳引起的疼痛感与功能损伤。目前通过手术治疗可以显著改善脊柱三维排列，改善患者神经功能和健康相关生活质量。近日发表的一篇有关成人脊柱畸形的综述中，作者对成人脊柱侧凸的各种症状及其来源进行了论述，并对近年来在成人脊柱侧凸手术治疗中逐渐占据一席之地的微创手术(MIS)进行概述。最后，对手术治疗术后出现的不融合与PJK并发症以及避免策略进行总结。

本文中图片与相关数据均来自于原文文献

原文链接：http://dx.doi.org/10.21037/atm.2019.10.67

Charles YP, Ntilikina Y. Scoliosis surgery in adulthood: what challenges for what outcome? Ann Transl Med 2020;8(2):34.

脊柱形态与症状来源

成人脊柱侧凸通常与腰椎前凸的丢失与胸腰交界处的后凸畸形有关，从而导致躯干前倾造成失平衡，此时人体往往会通过骨盆的后倾和膝关节的屈曲进行代偿。不断进展矢状面畸形最终会影响患者的健康相关的生活质量(HRQoL)。同时，由于椎旁肌的能量消耗增加以抵消身体前倾所造成的失平衡，从而导致腰背痛，肌肉劳损和活动功能障碍。

成人脊柱侧凸畸形与后凸畸形

成人脊柱侧凸的腰椎退行性改变也可能会导致椎管或椎间孔的狭窄。超过90%出现神经根疼痛的患者在MRI或CT上出现椎间孔或侧隐窝狭窄，并且通常位于椎间隙出现旋转和半脱位的节段。Gardner等在其文献报道中对侧向半脱位引起的狭窄提出了两种模式：开放性半脱位与闭合性半脱位。在开放性半脱位中，椎间隙在凸侧的张开使椎间盘在对侧突出，这种模式导致对侧(即凹侧)的侧隐窝和椎间孔出现狭窄。 在闭合性半脱位时，椎间盘朝侧向移位侧突出，而导致同侧侧隐窝与椎间孔出现狭窄。笔者认为，充分理解成人脊柱畸形的各种症状的发病机制，将有助于更好的识别成人脊柱畸形患者的症状来源，确认疾病的责任病灶，从疾病根源处解决患者的诉求。尽可能用最小的手术实现最大的症状缓解与功能改善，避免扩大手术范围而破坏脊柱的生理状态，导致翻修手术一而再再而三的发生。

(A)腰椎X线片显示椎体在L1-L2处旋转，椎间盘向凹侧突出，在L2-L3处出现侧向半脱位，椎间盘向凸侧突出；星号表示狭窄部位

(B)轴向MRI显示L2–L3处的凸侧椎间孔狭窄，形成开放性半脱位

(C)L1–L2处的凹侧椎间孔狭窄，形成闭合性半脱位。

微创治疗占据一席之地

在过去的十年中，微创MIS技术治疗ASD已取得了重大进展。微创手术方式通常是通过前路腹膜后入路椎间融合器植入与后路经皮内固定相结合实现手术减压、固定及融合的目标。这种手术方式更适用于轻度到中度的ASD患者，此类患者多表现为有限节段的腰椎退行性改变和较好的弯曲柔韧性。对于MIS手术，单或双节段的退变为MIS治疗的良好手术指征，此时进行早期干预能够防止弯曲进一步的发展。目前已存在较多的文献表明通过MIS技术能够有效地矫正腰椎畸形，并且可以改善腰背痛以及神经根性疼痛。 Phan等对MIS技术治疗ASD患者进行荟萃分析后提出MIS技术的远期融合率满意且并发症发生率相对较低。Kanter等在其对MIS技术治疗ADS患者的综述中表明MIS技术在带来满意疗效的同时能够降低围手术期并发症。但是因其矫形能力有限，不建议将其应用于严重畸形的病例。

MIS技术通过结合后路经皮内固定和侧前路椎间融合器，使椎体获得重新排列，并对椎间孔狭窄进行间接减压。矢状面畸形矫正主要依靠前柱椎间隙的复位以及矢状面的腰椎前凸的恢复实现，即切除退变的椎间盘和前纵韧带以及椎间融合器的植入后节段性椎间隙高度的增加。而由椎体间隙不对称造成的冠状面畸形也可以通过椎间融合器的植入来矫正，从而使椎体终板重获平行矫正冠状面侧凸。椎间隙高度的增加与腰椎前凸的恢复使椎管与神经根管的骨性结构与软组织结构都实现了一定程度的撑开作用，从而对椎管狭窄起到了间接减压的作用。这种间接的前路减压技术可以解决开放性和封闭性半脱位，而无需对椎管进行侵入性操作。

腰椎L3-4椎间融合联合后路经皮椎弓根钉内固定。1年随访时CT显示椎间骨性融合

当然，MIS的局限性仍然是存在的。ISSG国际脊柱研究学组认为MIS技术仍然存在所谓的“天花板效应”以下情况不建议微创手术PI-LL > 20°，SVA > 9.5 cm，PT > 30°。严重的矢状面与冠状面畸形与失衡，僵硬性畸形或椎间已出现融合应通过后路开放手术解决。Mummaneni等将这一流程进行了细化，综合症状来源、冠状面和矢状面曲度、椎间盘退变程度因素将ADS分为6级。认定1-4级建议行微创手术，5-6级建议开放手术治疗。ISSG国际脊柱研究学组也曾提出基于影像特点的ADS患者手术方式的选择流程，并在2019年出版了最新修订的手术方式选择流程图。

Mummaneni流程

ISSG最新流程

机械并发症仍是挑战

在过去十年中，人口老龄化所带来的是ASD手术数量的逐年增加，但并发症发生率也相对较高。据文献报道，术后并发症的总发生率在1年随访时为13%，而在5年随访时增高为30%。因此，作者在文中强调必须进行准确的风险评估包括患者的健康状态、合并症和脊柱畸形和术前计划，以避免严重并发症的发生以及多次翻修手术的不良临床结果。在这其中，机械并发症是再手术的主要原因，其占比在30%至40%之间。在本篇综述中，作者主要介绍了脊柱的不愈合和内固定棒断裂，以及近端交界性后凸(PJK)。

不融合与内固定棒断裂

如果术后患者在随访过程中出现疼痛，并且X光片显示内固定棒断裂，则应高度怀疑脊柱出现不愈合的情况。在判断节段不融合时，应不断强调内固定棒在单一节段上发生断裂，并不代表仅存在该节段的脊柱不融合，应警惕多节段不融合的风险。所有脊柱节段均应在影像学上进行仔细检查，并在术中进行探查，以避免多次的翻修手术。文中，作者还特别强调了Ponte截骨在应用此类患者时的注意事项。Ponte截骨术在当通过有力的加压对节段性后凸畸形进行矫正时，前方骨赘可能会出现破裂，导致前方狭窄的椎间隙张开。此时，必须通过前路支撑与植骨来稳定这些节段，以防止术后矫正丢失与不融合情况的发生。如果已经发生，则建议使用OLIF进行前路的支撑融合。

脊柱不融合内固定棒断裂

Ponte截骨使狭窄的间隙在前方张开，后期可能缺乏良好的前柱支撑出现不融合

作者在文中描述避免不融合与内固定棒断裂的方法时说明，如果固定节段包括骶骨与骨盆时，仅仅依赖后方的融合而没有前柱的支撑可能还是不够的。作者仍然建议在前柱采用ALIF或TLIF技术避免不融合或再手术的发生。同时，今年来在针对内固定棒断裂的问题时，双棒技术的应用已表现出良好的临床结果，在文献报道中能够降低不愈合的风险。增加卫星棒的目的在于增加两个额外的内固定棒来加强固定并分担一部分应力，降低单一内固定棒所承受的应力。

双棒技术的应用

PJK

术后交界性后凸的发生是常见的成人脊柱畸形术后并发症，其原因可能是多因素的。上固定椎位置的选择与PJK的发生有密切的关系，应避免将胸椎顶点和胸腰交界处上固定椎。此外，骨质疏松可能是近端螺钉松动和发生PJK的危险因素。同时，在文中作者强调精确的矢状面序列规划：应根据骨盆入射角和腰椎前凸分布来设置腰椎矢状面顶点，减少PJK的发生风险。脊柱骨盆结构取决于骨盆入射角，而骶骨倾斜角将影响上、下腰椎之间的腰椎前凸分布。Roussouly将矢状面序列归纳为四种类型，并提出如果将腰椎前凸的矢状顶点设置得过靠近近端，很可能发生PJK。如果骨盆入射角<55°，则腰椎前凸顶点不应高于L4。仅骨盆入射角> 55°的患者才能耐受L3–L4椎间盘或L3的前凸顶点。同样，在2018年JBJS杂志上发表的整体脊柱序列比例(GAP)分数是基于相对骨盆转向，腰椎前凸分布，相对腰椎前凸、整体倾斜度及年龄所确定一项评分系统。它能够有效预测成人脊柱畸形手术的机械并发症发生风险。Roussouly分类和GAP评分是有价值的工具，应在术前加以考虑以便确定脊柱固定的最佳节段与矢状面矫正策略。

GAP评分系统

小结：

在制定成人脊柱畸形的手术方案时，应当做到首先精准定位责任病灶，其次评估患者健康状态与优化合并症，最后根据脊柱畸形特点制定个性化的手术方案才能将手术做到最小化，将临床效果最大化。

作者简介

张扬璞

首都医科大学附属北京朝阳医院骨科

博士研究生

师从脊柱外科专家海涌教授

研究方向：脊柱畸形、脊柱退变疾病的非融合治疗;发表相关SCI与核心期刊文章4篇，参与多项脊柱畸形、脊柱非融合技术、脊柱微创内镜技术课题研究，研究团队获得多项专利及奖项;多次在国际与国内学术会议进行专题发言与壁报交流。

海涌

主任医师、教授

博士及硕士研究生导师

享受国务院政府津贴专家

首都医科大学骨外科学系主任

首都医科大学附属北京朝阳医院骨科主任

从事骨科脊柱外科近30余年，擅长各种脊柱疾患的诊治，主刀成功完成手术超5000余例。

主持承担国家及省部级科研情况10余项，基金800余万元，获得多项省部级科研奖励，第一/责任作者发表各类专业学术文章150余篇(SCI文章40余篇)，主编/译学术专著8部，获得国家发明及实用新型专利7项。

现担任多项国际国内学术任职：

中华医学会骨科学分会委员、脊柱外科学组和创新转化学组委员；中华预防医学会骨科委员会常委；中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会副主委、腰椎研究学组主任委员、脊柱畸形研究学组副主委；中国医师协会骨科医师分会委员；中国医疗保健国际交流促进会骨科分会常委、脊柱学组副组长；中国老年学会脊柱关节分会常委；北京医学会骨科学分会副主任委员、北京医师协会骨科医师分会理事、北京康复医学会副会长；国际腰椎研究学会ISSLS常委、亚洲首席代表、国际脊柱侧凸研究学会SRS理事、北美脊柱外科学会NASS理事、AOSpine亚太区理事；中国骨与关节杂志副主编、中华医学杂志、中华外科杂志、中华骨科杂志、中国脊柱脊髓杂志编委、SCI杂志Orthopedic Surgery、The Spine Journal编委等。

部分参考文献

·Gardner RO, Torrie PA, Bertram W, et al. A radiological evaluation of lateral vertebral subluxation associated with spinal stenosis in the lumbar spine in degenerative scoliosis. Spine Deform 2013;1:365-70.

·Alimi M, Hofstetter CP, Tsiouris AJ, et al. Extreme lateral interbody fusion for unilateral symptomatic vertical foraminal stenosis. Eur Spine J 2015;24 Suppl 3:346-52.

·Mummaneni, P. V., Park, P., Shaffrey, C. I., Wang, M. Y., Uribe, J. S., Fessler, R. G. (2019). The MISDEF2 algorithm: an updated algorithm for patient selection in minimally invasive deformity surgery. Journal of Neurosurgery: Spine, 1–8.

·Kelly MP, Lenke LG, Bridwell KH, et al. Fate of the adult revision spinal deformity patient: a single institution experience. Spine (Phila Pa 1976) 2013;38:E1196-200.

·Godzik J, Hlubek RJ, Newcomb AGUS, et al. Supplemental rods are needed to maximally reduce rod strain across the lumbosacral junction with TLIF but not ALIF in long constructs. Spine J 2019;19:1121-31.

·Hyun SJ, Lenke LG, Kim YC, et al. Comparison of standard 2-rod constructs to multiple-rod constructs for fixation across 3-column spinal osteotomies. Spine (Phila Pa 1976) 2014;39:1899-904.

·Lafage R, Schwab F, Glassman S, et al. Age-adjusted alignment goals have the potential to reduce PJK. Spine (Phila Pa 1976) 2017;42:1275-82.

·Sebaaly A, Riouallon G, Obeid I, et al. Proximal junctional kyphosis in adult scoliosis: comparison of four radiological predictor models. Eur Spine J 2018;27:613-21.

·Yilgor C, Sogunmez N, Boissiere L, et al. Global alignment and proportion (GAP) score: development and validation of a new method of analyzing spinopelvic alignment to predict mechanical complications after adult spinal deformity surgery. J Bone Joint Surg Am 2017;99:1661-72.