显微镜辅助下颈椎前路ACDF治疗颈椎术后相邻节段退变(附视频)

2020-06-18   作者:天津市人民医院 胡炜 点击量:51 我要说

颈椎病是脊柱外科临床常见疾病,发病原因与颈椎骨质增生、韧带增厚、椎间盘突出及颈椎曲度异常等因素有关,主要表现为手指麻木、四肢无力、颈背部疼痛、行走受限等,给患者生活质量造成严重影响。根据临床症状及影像学表现,部分患者需要采取手术治疗。

近几年,显微镜辅助下颈椎前路椎间融合术(ACDF)在治疗颈椎病中逐渐开展,因其操作安全,手术风险低,创伤小,技术成熟,是目前治疗颈椎病的主流手段。部分患者术后出现相邻节段的病变,需要再次手术治疗,其手术治疗方案还存在挑战。本文通过临床中应用显微镜下ACDF治疗颈椎术后相邻节段退变(ASD)的手术案例,分享自己团队的手术心得,希望能与同仁共同提高,更好为人民服务。

典型病历

患者田某某,52岁男性,汉族,退休,久居天津。

主诉:颈肩部不适伴左上肢疼痛无力6个月,加重一周。

现病史:患者于入院前6个月无明显诱因出现颈肩部不适伴左上肢疼痛、麻木,疼痛由颈部放射到左手中指,不伴有头晕、恶心、呕吐等症状,予以颈椎牵引、口服神经营养药物等治疗后,症状略有缓解,后症状反复发作。入院前1周患者打篮球后,上述症状明显加重,严重影响日常生活,为此患者就诊于天津市人民医院并住院治疗。患者自发病以来无低热、盗汗,无明显消瘦,饮食可,睡眠可,二便正常。

既往史:10年前因颈椎外伤在天津市人民医院行颈椎前路ACCF手术治疗;否认心脏病、糖尿病、高血压病史,否认肝炎传染病病史,预防接种史不详,否认输血史,否认食物、药物过敏史。

个人史:1.生于天津市,并长期居住于此,未到过其他流行病及传染病流行地区;2.无吸烟及酗酒史;3.否认重大精神创伤史;4.否认冶游史;5.适龄婚育,家人体健,否认家族遗传性及传染性疾病病史。

全身查体:体温:36.5℃,脉搏:70次/分,呼吸:18次/分,血压:120/80mmHg;发育正常,营养中等,神清可语,心、肺、腹部检查未见明显异常。

专科查体:1.左侧Eaten试验(+),spurling试验(+)。2.左中指痛觉减退;上肢肌力:左侧肱三头肌肌力4级,右侧5级;下肢肌力:5级。3.四肢腱反射:肱二头肌腱反射左(++)右(++)、肱三头肌腱反射左(+)右(++)、桡骨膜反射左(+)右(++)、膝腱反射左(++)右(++)、跟腱反射左(++)右(++)。4.病理征:Hoffmann sign左(-)右(-),Babinski sign左(-)右(-)。

术前影像学检查:

颈椎MR示:颈4-6钛网内固定术后,颈6/7椎间盘突出。

诊断:颈椎术后ASD。

鉴别诊断:

1.运动神经元病:肌无力,肌肉萎缩,肌束震颤,肌电图提示胸锁乳突肌、椎旁肌出现广泛神经源性改变;

2. 脊髓肿瘤:进行性加重,从一侧肢体进展到四肢,常伴有括约肌功能障碍,脑脊液检查可助于鉴别;

3.周围神经炎:对称性(常见)或非对称性(少见)的肢体运动、感觉及植物神经障碍,脑脊液检查(蛋白-细胞分离)、肌电图检查(周围神经损伤表现)及MRI检查(通常无受压表现)可予以鉴别;

4.脊髓空洞症:以髓内空洞形成及胶质增生为特点,感觉分离障碍(痛觉、温度觉异常,触觉、深感觉基本正常)、营养性障碍;上肢Hoffmann征、下肢椎体束征为阴性;MRI检查常无脊髓受压表现,可见中央管扩大改变。

手术方案的考虑:

1.经后路keyhole减压?可能破坏后方结构稳定性。

2.更换长节段钛板融合?无曲度不良,吞咽困难、内固定松动等并发症。

手术方案的确定:颈前路对侧入路C6/7间盘切除、零切迹cage椎间植入内固定植骨融合术。

Cage的应用:


术后神经压迫解除充分:

术前术后颈椎相关参数对比:

治疗过程:手术时间为65分钟,术中出血20ml,术后予以脱水、神经营养药物治疗。

术后反馈:患者术后自觉疼痛、无力较术前明显缓解,无吞咽困难。

手术录像:

(放视频)

术中减压范围:

术中放置cage:

康复计划:

1、手术后第一天可以佩戴颈托下地行走;

2.手术后佩戴颈托1个月,4个月内避免颈部过度活动。

本团队相关疾病患者围手术期资料

总结

显微镜下ACDF的优势

1. 显微镜自带的光源解决了传统ACDF因减压位置深,操作空间狭小造成的术野亮度不足,视野迷糊的问题,大大提高到了手术的安全性。

2. 由于现在的显微镜都是配有双目镜或三目镜,为助手和术者提供了相同的手术视野,便于助手与术者的配合,顺利完成手术。

3. 显微镜可以放大5倍以上,最大限度降低减压过程中,硬膜及脊髓的损伤。显微镜下ACDF对于脊髓神经组织的损伤率为0.1%,明显低于传统开放的ACDF的3.0%。

4. ACDF该术式保留了椎体的完整性,出血量小,切口小,手术时间更短,更有效恢复颈椎的生理曲度,是临床中治疗颈椎病的主要手术方式。配合镜下磨钻或超声骨刀的应用,可以安全充分的切除椎体的下缘及钩椎关节增生的骨赘,有效减压。

5. 术中视野清晰,可以清晰观察到椎间的静脉丛及出血位置,有效止血。同时硬膜上的微小血管,看的更加清晰,便于使用双极止血,有效降低术中预止血。

6. 大多数的显微镜都具有录播视频同步及分享的功能,便于同仁们交流学习。

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作者简介:


胡炜天津市人民医院脊柱一科,医学博士,副主任医师。AOSPINE青年讲师,天津市中青年骨科专家,留学归国人员,KECK HOSPITAL OF USC访问学者。

天津市医学会骨科学分会骨质疏松学组委员;天津市医师协会骨科医师分会脊柱外科工作委员会委员;天津市医师协会骨科医师分会脊柱微创工作委员会委员;天津市中西医结合学会骨科微创专业委员会委员。

毕业于四川大学临床医学院,并取得骨科硕士学位;天津医科大学取得骨科博士学位。于BMC Musculoskeletal Disorder,Orthopaedics,Turkish Neurosurgery,medicine,中华骨科杂志,中华解剖与临床杂志,中国修复重建外科杂志,中国组织工程研究,中华创伤骨科杂志,中国矫形外科杂志,四川医学杂志发表多篇文章,主持天津市科委科研项目及天津市卫健委基金多项,拥有天津市技术成果多项,天津市科研新技术多项。

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