前言：

腰椎手术失败综合征（FBSS）原因很多，常见原因主要有手术部位瘢痕形成、手术部位症状复发、融合失败或内固定物失败等，症状严重时，往往需要借助翻修手术进行治疗。在传统的脊柱手术中，医生通过裸眼进行粘连的剥离和神经松解，基本可以达到手术目的。然而，受裸眼视力和术野照明影响限制，在辨别神经-瘢痕界面、精细化止血等方面仍存不足，容易造成术中操作困难，并导致术中并发症。

文献显示，因硬膜周围瘢痕增生，传统裸眼条件下腰椎翻修术在分离瘢痕时易出现硬膜撕裂，发生率高达13.2%～33.1%；视野不清下分离粘连的神经根增加神经损伤风险，发生率为3.5%～6.8%（Smorgick Y, et al. J Neurosurg Spine, 2015, 22:483-486; Chen Z, et al. Clin Neurol Neurosurg, 2015, 130:101-104）。

显微镜应用于脊柱翻修手术，大大提高了术中视野的清晰程度，显著增加了对病变解剖细节的观察能力，极大降低了手术并发症的发生率。笔者通过3个显微镜辅助下腰椎翻修术的案例，分享一些自己的心得体会，供大家参考。

Case 1

患者50岁，女性，重体力劳动者。

主诉：腰椎术后右下肢疼痛麻木1月。

现病史：患者于6月前因“腰椎间盘突出症”于外院行后路开窗髓核摘除术。（多年支气管炎致剧烈咳嗽）术后2月咳嗽逐渐加重。1月前剧烈咳嗽后突发右下肢疼痛麻木。

专科情况：跛行；右侧直腿抬高试验阳性（40°），加强试验阳性。右小腿后侧、足外侧及足底麻木。余未见明显异常。VAS评分：右下肢8、腰4。

影像学检查：

诊断：腰椎间盘突出症术后复发

手术方案：显微镜辅助MI-TLIF腰椎翻修术

术中视频：http://api.orthonline.com.cn/attach/Case1.mp4（无手术并发症）

术后疗效：VAS评分右下肢1~2；腰2；右侧直腿抬高试验、加强试验阴性；行走自如、步态无异常。

Case 2

患者47岁，男性。

主诉：腰椎术后左下肢疼痛2月。

专科情况：跛行入病房；左侧直腿抬高试验阳性（60°）、加强试验阳性；左侧足背伸肌力、踇趾背伸肌力3级；左小腿外侧及足背皮肤感觉明显减退；余未见明显异常。VAS评分：左下肢7~8。

既往于半年前因“腰椎间盘突出症（L4-5）”于外院行腰椎侧路脊柱内镜下髓核摘除术（L4-5）。后因症状复发，分别在2周前、10天前于外院行两次腰椎后路脊柱内镜下髓核摘除术（L4-5）。

影像学检查：

诊断：腰椎间盘突出症术后复发

手术方案：显微镜辅助MI-TLIF腰椎翻修术

术中视频：http://api.orthonline.com.cn/attach/Case2.mp4（术中发现因前三次侧路及后路内镜手术的操作，术区大量瘢痕组织增生、与神经粘连严重；此外，摘除头侧游离髓核时连接有软骨终板脱落；在显微镜操作下，安全地将神经进行充分松解，压迫神经的游离髓核及软骨终板彻底清除。无手术并发症）

术后疗效：VAS评分左下肢1；左侧足背伸肌力、踇趾背伸肌力4级；左侧直腿抬高试验、加强试验阴性；行走自如、步态正常。

Case 3

患者60岁，女性。

主诉：腰椎术后左下肢疼痛9月、加重4月。

专科情况：轮椅推入病房；强迫体位；双侧直腿抬高试验、加强试验阴性；左小腿后、外侧及足背、足底皮肤感觉减退；余未见明显异常。VAS评分：左下肢7。

既往8年前因“腰4、5椎弓峡部裂并腰4椎体滑脱症”于外院行腰4~骶1椎板减压椎间植骨融合内固定术，后因椎弓根螺钉断裂于5年前行内固定取出术。

影像学检查：

诊断：腰椎椎间融合术后融合器后移

手术方案：显微镜辅助MI-TLIF腰椎翻修术

术中视频：http://api.orthonline.com.cn/attach/Case3.mp4（术中发现因前次手术全椎板及关节突切除，TLIF的第一步，即关节突关节的定位落脚点难以找到。显微镜下通过Kambin三角解剖位置，进行从外至内的解剖，寻找cage尾端；此外，因大量瘢痕渗血，难以进行充分止血；但在显微镜的照明和放大视野下，操作均可在不伤及神经的前提下进行。由于终板骨质吸收，椎间隙塌陷，导致术野内可同时看到出行根和走行根。而在显微镜下，能够通过调整景深和视线角度，精准充分处理椎间隙骨性终板。无手术并发症）

术后疗效：VAS左下肢1分、腰1分；左侧直腿抬高试验、加强试验阴性。

心得体会

显微镜辅助腰椎翻修融合术，主要有以下几方面技术优势：

1. 清晰显露解剖结构（神经-瘢痕界面）：显微镜下操作，放大的解剖结构&良好的照明，即使遇到瘢痕组织，也可有效分辨并做松解，减压充分、减少硬膜及神经损伤。

2. 精准进行止血、预止血：术区因首次手术，有大量瘢痕增生，术中瘢痕出血多而广泛，显微镜下能清晰找到出血点进行精准止血，使得术野清晰，从而时减压操作精准。

3. 精巧、完善处理椎间隙：尤其对于首次融合失败的病例，椎间隙瘢痕增生坚固、范围较大，翻修术要格外重视椎间隙内瘢痕的去除和椎间植骨床的充分处理。通过调整显微镜景深、焦距和视线角度，能够清晰观察到椎间隙骨性终板的处理情况，既保证了骨性终板的充分暴露，又不至于导致骨性终板受到破坏，从而使翻修术植骨充分、高效融合。

作者简介

闫晓东，空军军医大学唐都医院骨科副主任医师、副教授，微创脊柱外科脊柱显微治疗组组长，医学博士、博士后。

英国伦敦大学Guy’s&St.Thomas’医院AOSpine fellow。中国康复医学会骨与关节康复专业委员会青年委员会常务委员，白求恩公益基金会微创脊柱专业委员会委员，陕西省医学会脊柱学分会青年委员。

临床方向为脊柱外科学，擅长脊柱微创、脊柱显微手术治疗技术。科研方向为脊柱脊髓及周围神经损伤、椎间盘退变。

以第一作者或通讯作者发表学术论文30余篇，其中SCI期刊论文10余篇。主持国家自然科学基金1项、中国博士后科学基金1项、陕西省科学基金2项。副主编专著3部。获陕西省科学技术一等奖1项，获评全军优秀硕士学位论文、第四军医大学“十佳精品课教员”，中国医师协会第一届全国骨科医师规范化病例大赛总决赛脊柱组“全国总冠军”。