据说下腰痛的患者这么排查,可避免误诊哦!

2020-08-25   文章来源:脊柱外科微创手术精要    点击量:34 我要说

临床上在看到许多下腰痛(及其他脊柱源性疼痛)的患者后,会发现此类疾病的误诊率相当高表1,2。因此,建立一个更完善的诊断流程从而避免类似错误的发生是很有意义的。

无需完全排除表1和2中所列出的所有诊断,而是应采取实用的方法去鉴别并询问自己如下问题:

1、患者是否的确存在肢体功能障碍?询问病史及查体时是否可找到反应其仅仅是非器质性疾病(例如精神方面引起的)的线索(表3)?

2、需要与之相鉴别的疾病包括哪些(表1,2)?

3、其情况属于机械性腰痛吗?如果是,具体症状是什么(表4)?

4、从病史和查体中是否可找到提示脊髓解剖节段病变的依据(在参阅检查结果之前)?

5、在参阅检查结果之后,应考虑患者具体的解剖结构损伤是什么?影像学病变部位是否与临床表现一致(表5)?更重要的是需考虑病变是否在推断的脊髓解剖节段?即:如果你的临床印象是S1神经根节段水平的病变,那损伤结构一定发生在L5-S1;很罕见的硬膜内肿瘤发生在L3-L4节段时,才会引起骶1神经根损害。

尽管这些问题在采集病史和查体时不能按顺序回答,但是在得出诊断和计划进行微创手术前,它们必须按顺序被完全回答。也就是说,只有在对前4个问题的答案满意后,才能回答第5个问题(如查阅X线片),进而计划手术。

最常见的错误就是在未对第1、2个问题作出回答之前就直接回答第3个问题,前2个问题的答案通常是让患者在院外进行,而且是在进行CT、脊髓造影、核磁共振(MRI)和其它复杂的检查被使用之前进行的。经典的错误是忽略前2个问题,允许一个主诉腰痛的患者住院使用复杂的诊断措施搜寻其病变所在,在假阳性结果之上进行手术。

举个例子

腰痛的鉴别诊断有许多,例如强直性脊柱炎早期阶段,年轻患者表现为不确定的骶骼关节疼痛、轻度臀部和大腿部不适,可被误认为是腰椎间盘突出症。另一个例子就是表现为坐骨神经痛的患者,不排除脊髓圆锥肿瘤的可能(图1)。腹膜后肿瘤侵袭骶骨或骶丛神经,患者亦可以表现为典型的坐骨神经痛,可误诊为腰椎间盘突出症。腹腔内存在病变的患者出现背部牵涉痛并非罕见。为避免误诊,应时常询问自己第二个问题:需要与之相鉴别的疾病包括哪些?

图1 圆锥肿瘤(神经鞘瘤),钆注射后的T1矢状面MRI图像。1年前未增强扫描时,资深作者(JM)和所有的神经放射学医师均漏诊了此病。在钆增强扫描后很容易发现该病变。

这个问题的答案包括以下两类:

1、 来自于脊椎以外的牵涉性背痛,其疼痛可能源自腹腔内病变(如:胃肠道肿瘤或溃疡)或腹膜后间隙病变(如:泌尿生殖系疾病、腹主动脉疾患或位于腹膜后间隙的原发性或继发性肿瘤)。

临床上可通过以下两种症状特点加以鉴别。首先,疼痛的性质通常是非机械性的,其特点是疼痛多在休息时出现,活动时反而不明显。其次,背痛的性质通常与原发病相关(即,原发病是肠绞痛,牵涉痛也是绞痛)。

2、 脊柱源性疼痛(包括其与神经系统相关的表现)。这组细分为腰痛的鉴别诊断和根性痛或坐骨神经痛的鉴别诊断(见表1,2)。前部分患者表现为非机械性背痛或具有更多原发病特征的疼痛。除非疾病的发展侵犯了神经,否则肢体放射痛并不常见,这通常发生在疾病后期。

不幸的是,许多此类疾病在临床表现和体征方面不明显,在审阅普通X线片时容易漏诊。如下的实验室检查可辅助鉴别:a)血红蛋白、红细胞压积、白细胞计数及分类、血沉;(b)血清生化检查,尤其是钙、酸性/碱性磷酸酶、血清蛋白电泳图谱;(c)HLA-B27抗原;(d)骨扫描。

建议具有以下特征的人群进行血液及血清生化检查:老年患者(55岁以上);存在明显非机械性疼痛的患者;任何疼痛不典型或疼痛分布不确定的患者;按机械性腰背痛进行标准的保守治疗后无疗效的患者。

虽然有人会认为这是在过度检查,但此类检查项目方便易行且有助于明确诊断,在基层医疗单位也易于进行,应予以推广。

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