(一) 准备次序

患者手术部位的皮肤已在病室中准备，并用无菌巾和绷带包扎。

在手术室中，手术部位的准备工作包括：

① 放患者和手术体位。骨科手术的特点之一是常需在术中调整体位，将骨折复位或矫正畸形时，要作手法牵引与对抗牵引，或术中临时需将切口延长。所以在术前要有所估计，一次安放好，既使患者舒适，又便于进行手术，也避免污染。

② 止血带。四肢手术大都使用止血带。如此手术可不出血，手术视野清晰，可缩短手术时间。

③ 术部位的皮肤灭菌。骨科手术的无菌要求严格，而且在手术中常需变更体位和施行手法牵引，所以骨科手术的皮肤灭菌范围较其他外科专科手术为广。

④ 无菌巾(单)。既要求与手术野以外的皮肤严格隔开，又要求变更肢体体位时不影响无菌术。

以上各步骤对手术的成败极为重要，一般应由第一助手或手术者亲自进行，其次序为：对用全身或区域麻醉的手术是先麻醉，然后安放体位，绑上止血带，皮肤灭菌和铺巾(单)。如为局部麻醉，则先行皮肤灭菌，然后铺巾(单)，再行麻醉。

(二) 患者的体位

骨科手术主要是四肢和脊柱的手术。根据病变部位和手术操作的需要，不仅应使患者躺卧的姿势尽可能符合休息和便于进行手术操作，而且要求允许在手术过程中被动活动手术侧肢体，而不干扰无菌术。此外，也应注意一般外科手术时的注意事项。如保持呼吸道通畅，避免胸、腹部受压迫。

对耻骨联合、髂前上棘、骶骨、股骨大转子、腓骨小头等骨性突出部位应注意保护，以免发生压疮，尤以对有神经障碍者更应注意。如对腓骨小头保护不够，不仅可压坏皮肤，还可造成腓总神经损伤。

当患者麻醉后，肌肉已松弛，更应注意防止牵拉和压迫神经(图2-3-6)。如手术时上肢固定的位置不正确，将肘内侧放在手术台边缘，可压迫尺神经，造成尺神经麻痹(图2-3-7)。

图2-3-6　防止臂丛神经受牵拉

(1)仰卧，上肢和肩外展，臂丛神经不被牵拉；

(2)在头低位，为防止身体向下滑，在肩部加阻挡。如手术时再使肩外展，即可压迫牵拉臂丛神经

(三)绑扎止血带

上臂下1/3以下和下肢膝关节以下的手术，要尽量使用止血带(理由如前述)。

② 用气囊止血带为好，不宜使用橡皮管或橡皮条；

②在皮肤灭菌前绑上，但在做手术切口前充气；

③ 扎部位在上臂上段或大腿上段；

④ 血带和皮肤之间用软纱布垫平顺的衬垫，止血带外再用绷带包扎；

⑤ 止血带的充气橡皮管和压力表置于肩部(图2-3-8)或髋部；

⑥ 阻断血流前须将患肢抬高，用无菌橡皮驱血带从肢体远端向近端绷扎，驱去肢体内血液；

⑦ 阻断血流的压力，不宜过高，以免压伤软组织；

⑧ 阻断血流的时间应在1～1.5小时以内，不可过久，以免发生缺血坏死或神经麻痹。

图2-3-7　上肢屈肘旋前固定于手术台边，可压迫尺神经

图2-3-8　上肢外展，放在手术台上，绑气囊止血带。橡皮管放在肩部

(三) 皮肤灭菌

四肢手术须由巡回护士协助支托患肢，直至铺巾(单)完毕。对上肢手术，可托在肘部或上臂，也可提起手指，先将手、前臂和上臂皮肤灭菌。然后由助手用无菌纱布垫托起前臂，再作手指皮肤灭菌。对下肢手术，可用手托起足跟部，或用绷带将踝部悬在输液架上，作足、小腿、大腿部皮肤灭菌；然后由助手用无菌纱布垫托起小腿，将绷带剪断，再将踝部皮肤灭菌。灭菌范围与术前皮肤准备基本相同。

皮肤灭菌法：

1.用纱布拭子充分浸透2.5%～3%碘酊，擦遍手术区皮肤，等待0.5～1分钟后碘酊即自然干燥。避免碘酊流到超出需要准备的皮肤范围，以免灼伤。

2.用纱布拭子充分浸透70%酒精，擦净皮肤上的碘酊，如灭菌区很大，须用2～3块碘酊、酒精纱布拭子灭菌。涂擦碘酊和酒精时须由手术区向外围顺序涂擦，不可无目的地来回乱涂。面部或供皮区的皮肤灭菌不用碘酊。会阴部手术的皮肤准备须先用肥皂水擦洗几次，而后用无菌水冲洗擦干，随后用70%酒精涂擦即可。

进行皮肤灭菌时，须注意自己的手不可与患者的皮肤或其他物品碰触。准备好皮肤后，术者须将自己的双手再浸泡在酒精盆内，用纱布涂擦2～3分钟，以确保灭菌。

来源：《骨科手术学》

主编：邱贵兴 戴尅戎

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