有问必答|癌症骨转移疼痛的治疗方法选择

2020-10-12   作者:上海交通大学医学院附属瑞金医院 沈宇辉 点击量:24 我要说

癌症骨转移后急迫需要解决的临床问题主要是骨转移疼痛,疼痛是影响患者生活质量和生存的重要因素。如何有效地解决癌症骨转移患者疼痛问题是临床常见问题。癌症骨转移疼痛问题比较复杂,并非仅仅使用镇痛药物就可以解决一切患者的癌症骨转移的疼痛。

癌症骨转移疼痛的诱发因素不同,治疗选择的方法也是不同的,需要解决引发癌症骨转移疼痛的原因,才会起到治疗效果好且副作用小的疗效。癌症骨转移疼痛治疗中,必须合理科学的临床逻辑判断和流程,才可以最大限度的缓解和治疗癌症骨转移疼痛,并需要考虑到治疗的创伤最小化和并发症最少。

对此,骨科在线特邀上海交通大学医学院附属瑞金医院沈宇辉教授,针对癌症骨转移疼痛的治疗方法选择等问题进行解答,详见下文:

1. 癌症骨转移引发确疼痛的原因是什么?

一般而言,癌症骨转移后疼痛可能原因如下:(1)癌症引发局部炎症疼痛;(2)病理骨折危险前或微骨折皮质破坏诱发疼痛;(3)癌症压迫神经根引发的疼痛;(4)用药诱发关节滑膜炎疼痛。

2. 癌症骨转移引发确疼痛的药物该如何选择?

临床上,医生需要明确疼痛位置及其骨转移破坏力学稳定性,因为不同位置癌症骨转移疼痛对生活影响和原因不同,治疗也会不同。

癌症骨转移疼痛可首先使用消炎镇痛药物,非甾体消炎镇痛药物不仅会镇痛,还可以抑制炎症反应过程,此外对肿瘤细胞有一定的潜在抑制作用。如果非甾体消炎镇痛药物效果欠佳,则可以加用采用弱阿片类镇痛药物。如果疼痛依旧无法控制,则需要采用强阿片类药物镇痛治疗。

在药物治疗中,迪诺单抗、唑来磷酸、降钙素等治疗具有一定程度的止痛效果,这些药物使用,在癌症骨转移中一般也属于常规治疗策略之一。但一般迪诺单抗和唑来磷酸不采取叠加同时使用,而选择采用其中一种,这是因为两种药物的本质作用机制都是抑制破骨细胞。降钙素本身具有强烈镇痛效果,可以联合使用。但在使用这二个药物(迪诺单抗和唑来磷酸)时候注意低钙血症、下颚骨坏死(0.1-0.3%概率),注意是否有牙龈感染(建议不使用迪诺单抗或唑来磷酸)。如果疼痛实在是非常严重,则建议采用芬太尼贴剂,如果可以治疗后去除诱发剧烈癌症骨转移的疼痛的原因,则可以再逐步停用芬太尼贴剂镇痛。

3. 哪些癌症骨转移疼痛是无法采用药物镇痛解决问题的?

(1)胸椎腰椎出现病理骨折;(2)癌症对肋间神经刺激;(3)骨盆肿瘤非常大压迫或刺激神经;(4)癌症骨转移四肢的病理骨折;(5)癌症持续性压迫腰椎神经根;(6)巨大癌症骨转移病灶组织压力大等。

这些情况下,一般药物镇痛治疗可能会无效或持续有效时间很短,则需要考虑局部的操作性治疗,这些治疗的手段包括:放疗、介入消融治疗、骨水泥治疗、病灶刮除固定治疗、肿瘤切除手术治疗、神经阻滞治疗、截肢术等。这些治疗手段有时候需要联合配合使用,这是需要根据患者具体的情况决定的。

对于夜间疼痛的骨盆、腰椎、胸椎、胸骨、肩关节等部位,如果CT或MRI没有提示癌症骨转移病理骨折风险或者没有皮质骨破坏的描述,则一般可以采取放疗(当然需要放疗较为敏感的癌症)。对于癌症骨转移夜间疼痛,疼痛性质无患者活动无关疼痛,以胀痛和隐痛为主,明确肿瘤骨转移病灶的较大的,则放疗是一个很不错的方法,有效且危害不大。

4. 哪些解剖位置的转移瘤,建议放疗需要慎重?

这些部位多是负重部位和放疗后容易产生病理骨折,因而需要谨慎放疗。

(1)股骨近端粗隆、股骨颈部位,这个部位由于力学剪切力原因很容易产生病理骨折,所以放疗后不注意是很容易病理骨折的,对于放疗医生和患者都是较高风险的。

(2)髋臼部位骨转移灶破坏非常靠近关节面的位置,或者已经部分关节面破坏的,建议放疗科医生慎重,因为这类患者即使放疗后缓解部分疼痛,也很难下地走路,因为关节面破坏诱发的疼痛是放疗无法解决问题的。

(3)腰椎、腰椎和胸椎结合部分的病理骨折或者椎体和附件都破坏的情况,患者出现在起床动作时候很痛,休息状态不痛的情况下,注意这是一种脊柱力学不稳定引发的疼痛,放疗会加重这种脊柱的不稳定性,放疗风险大且患者获益性不确定,这种情况要么全身综合治疗结合局部手术固定,如果患者无法耐受手术可能也是很难耐受放疗的后期副作用危害的,建议慎重放疗处理。

(4)对于下肢股骨中段或远端的皮质存在部分破坏的癌症骨转移,由于股骨存在一个弧度,负重时候皮质破坏的患者很容易发生病理骨折,这类患者也不建议局部微创消融或放疗,建议采取简单的手术固定结合骨水泥或假体置换等治疗。这些不建议放疗的解剖位置,不少是需要手术治疗的。

总之,癌症骨转移后疼痛治疗,需要首先明确原因、部位、治疗方法的选择,采取综合思考的方式去解决病因,从而提高患者的生活质量,此外,记住微创理念,减少对患者的医源性损害。

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