脊柱肿瘤会引起顽固高血压吗?

2020-10-20   文章来源:天津市天津医院    点击量:32 我要说

近日,21岁的小李辗转从河北到天津市天津医院骨与软组织肿瘤科就诊,该科刘艳成主任诊断其为“胸椎多节段副神经节瘤术后复发,脊髓不全瘫痪”。

小李病情非常复杂,长期顽固高血压,血压高达240/125mmHg左右,普通降压药物无效,提示肿瘤有一定的嗜铬性。

经住院检查,发现小李所患疾病为极其罕见的具有嗜铬性的胸椎副神经节细胞瘤,发病率极低,约0.8/10万。小李原发脊柱肿瘤伴有瘫痪,手术切除是惟一有效方法。

由于这种嗜铬性细胞瘤可释放大量儿茶酚胺引起血压骤然升高,术中血压控制困难,容易造成手术大出血。

而在切除肿瘤后,患者体内儿茶酚胺骤然降低,又迅速发展成低血压,术中用药完全反向。

因此术中要求麻醉必须精准用药控制血压和血容量,围手术期也要重视血压和血容量管理,充分扩充患者血容量。

另外,由于病灶累及5节胸椎,肿瘤巨大突入胸腔,与周围肺组织、食管、奇静脉和主动脉存在粘连,造成手术切除难度很大,需要切除部分肺叶组织,结扎奇静脉,分离主动脉和食管,这些需要经胸膜腔操作,方能顺利孤立肿瘤,整块切除。

这种种困难都让小李的手术风险加大。在科主任胡永成教授的领导下,科室组织MDT研究病情,提出了治疗方向和治疗难点:

①原发肿瘤、复发病例、彻底切除方可有效治疗。

②累及胸5-胸9共5节椎体节段,原手术瘢痕粘连周围组织,手术切除难度大。

③神经内分泌肿瘤,术中急性大出血风险加大、切除肿瘤后血容量急剧降低、围手术期血压和血容量管理非常重要。

④切除范围和如何重建多节段椎体,胸膜、胸壁重建方式等。

为此,骨与软组织肿瘤科请麻醉科、血管外科、胸外科、输血科、放射科一同MDT会诊,并向院长马信龙教授进行了专家咨询,各学科面对这一高难度的复杂病例不惧困难,勇于担当,为小李制定了详实的术前准备和手术方案。

术前,血管外科为小李两次选择性动脉栓塞阻断肿瘤的血供,并选择性用阿尔法受体拮抗剂降低其顽固性高血压,扩充血容量,做了充足的术前准备。

手术从早晨开始,预计要48小时,用血10000ml。

术后影像片

最终经过骨软科胡永成和刘艳成主任团队,以及胸外科王冬滨主任团队、麻醉科李平主任团队、徐旭东手术护理团队的不懈努力,经过14个小时胆大心细地奋战,这台手术于凌晨1点顺利完成,出血3600ml,比预计少了一半。

一台成功的手术通常以完美的缝合收尾。术后,刘艳成主任介绍了这台高难度手术的后正中入路和侧前方开胸两个切口的缝合要点。

后路切口缝合要点:


后路切口缝合前

1.患者多节段椎板减压,椎旁肌肉附着点大多游离,首先选择强生八根针缝合肌肉,尽量减少血肿的死腔,减少感染概率;

2.第二层筋膜层建议选择强生鱼骨缝线连续缝合,尤其适合这种切口很大手术,必要时可使用多根鱼骨线进行对头缝合;

3.皮下和皮肤可直接选择强生2-0八根针进行间断缝合,有时鱼骨线缝合很紧密,可忽略皮下缝合,直接进行缝合皮肤。

侧前方开胸缝合要点:


前路切口缝合前

1.切除肋骨后建议使用关胸器关闭胸腔,可用强生八根针连续缝合肋间肌肉,一般不缝合胸膜层;

2.继续缝合前锯肌,背阔肌,此肌肉容易缩回,一定注意找到断端进行吻合,筋膜可食用鱼骨线,然后直接缝合皮肤。


手术成功

长时间紧张手术结束后,手术团队疲劳感顿生,但是看到病人术后平稳,神经功能良好,每位医护人员心里都充满了喜悦。


术后小李与医护团队合影

术后在医护人员的精心治疗下,小李日渐好转,顽固性高血压也随之而愈,肺内情况稳定,再次站立起来,已于近日出院。

专家简介


刘艳成

刘艳成,在职博士后,天津市天津医院骨与软组织肿瘤科副主任医师。

2017年美国Seattle Harborview Medical Center和Swedish Medical Center访问学者;2015年美国丹佛Center for spine and orthopedics访问学习;中华医学会天津市骨科分会青年委员;天津市抗衰老协会骨科专业委员会常务委员;中国抗癌协会肉瘤专业委员会第一届创新与转化学组委员;北美脊柱协会NASS国际会员;全球脊柱学术组织AO Spine高级会员;天津市康复医学会第一届脊柱脊髓专业委员会脊柱微创学组委员;SCI杂志《Orthopaedic Surgery》审稿专家;《中国组织工程研究》杂志审稿专家;

擅长领域:诊治各类脊柱脊髓原发和继发肿瘤(脊柱转移癌、骨巨细胞瘤、血管瘤、淋巴瘤、骨髓瘤、神经鞘瘤、脊膜瘤)等;脊柱退行性疾病(颈椎病、胸椎管狭窄症、腰椎间盘突出症、腰管狭窄症、腰椎滑脱、骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折)等;脊柱慢性和急性炎症(脊柱结核、布氏杆菌病)等;四肢原发和继发肿瘤(骨肉瘤、软骨肉瘤、转移性肿瘤、骨巨细胞瘤、骨纤维瘤)等。

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