一、锁骨前方显露路径

【应用解剖】

锁骨全长均在皮下，易于显露。锁骨内侧端或胸骨端粗大，其关节面朝向内下方，与胸骨柄的锁骨切迹形成胸锁关节；外侧端或肩峰端粗糙而扁宽，其肩峰关节面呈卵圆形，向外下，与肩峰构成肩锁关节。锁骨上面平坦，前缘中部钝圆。下面内侧有粗糙的肋锁韧带压迹，为肋锁韧带附着处。下面的外侧有锥状结节和斜方线，分别有喙锁韧带的锥状韧带及斜方韧带附着。

【适应证】

1.锁骨骨折需行切开复位内固定术。

2.锁骨慢性骨髓炎或结核需行死骨摘除术。

3.锁骨肿瘤需行切除术。

【体位】

仰卧位，肩后稍垫高。

【操作步骤】

1.沿锁骨的S形解剖做切口，以病变位置为标志沿锁骨上缘向内外两侧延长，其部位及长短根据病变情况和手术要求而定(图7-1-1(1))。

图7-1-1　锁骨前方显露路径

2.沿切口切开皮肤、皮下组织和深筋膜并适当向上下方游离皮瓣(图7-1-1(2))。

3.切开颈阔肌达锁骨上表面，肌肉内血管丰富，注意电凝。沿骨面切开骨膜，作骨膜下剥离，内上为胸锁乳突肌锁骨部，内下为胸大肌锁骨部，外上为斜方肌，外下为三角肌。在剥离锁骨后下方时，应紧贴骨面进行剥离，且控制剥离器要稳，以免损伤锁骨后方的血管、神经和胸膜(图7-1-2)。如拟应用接骨板螺丝钉固定，首先用骨膜剥离器将锁骨周围软组织保护好，钻孔应朝前下方，而不可朝后下方，以免损伤胸膜及锁骨下静脉。

图7-1-2　显露锁骨

二、肩锁关节显露路径

【适应证】

1.肩锁关节脱位或半脱位复位术。

2.喙锁韧带断裂修补术。

3.锁骨肩峰端切除术。

4.喙突骨折需切开复位者。

5.肩峰或锁骨肩峰端良性肿瘤切除术。

6.锁骨肩峰感染相关手术。

【体位】

仰卧位，患侧肩部后方垫高。

【操作步骤】

1.沿肩峰前上缘经锁骨外1/4作一弧形切口。也可从喙突开始向上外沿锁骨外端下缘绕肩锁关节至肩峰与肩胛冈交界处(图7-1-3(1))。

图7-1-3　肩锁关节显露路径

(1)切口；(2)显露三角肌起点，将其从肩峰前缘和锁骨分离，并向外下方翻转，显露喙突及其附着韧带；(3)显露肩锁关节

2.切开浅、深筋膜。在三角肌与胸大肌之间的间隙找出头静脉，一旦损伤，其近侧端回缩不易止血，故应特别注意。显露三角肌及其从锁骨上及肩峰前缘的起始处，将三角肌前部纤维起始处自锁骨远端及肩峰游离，并稍予横形切断，牵向下外。

在切断三角肌前部纤维时，应注意腋神经由后向前在三角肌深面横过，距三角肌起始处5～6cm。将斜方肌前侧纤维稍游离牵向后上外方，胸大肌锁骨部外侧纤维稍游离牵向内下方，三角肌牵向外下方，如此锁骨远端、肩峰、喙突、肩锁韧带及喙锁韧带均被暴露(图7-1-3(2))。需要修补喙锁韧带时，需充分显露锁骨肩峰端下面的斜方韧带及锥状韧带。

3.切开肩锁前韧带及横形切开肩锁关节囊，观察关节面完整情况，是否存在关节盘(图7-1-3(3))。如切除锁骨外端，其缺损可用剥离的骨膜折叠填充缝合。术毕缝合残余肩锁关节囊及其表面的肩锁韧带。缝合三角肌及切口。

三、胸锁关节显露路径

【适应证】

1.胸锁关节脱位或半脱位切开复位术。

2.胸锁关节结核病灶清除术。

3.锁骨胸骨端肿瘤切除术。

【体位】

仰卧位，肩后稍垫高。

【操作步骤】

1.以胸锁关节为标志，于胸锁关节前方做平行于锁骨的弧形切口，并向外沿锁骨延长约4cm，向内沿胸骨柄(距胸骨中线旁开约1cm)延长约3cm(图7-1-4(1))。

图7-1-4　胸锁关节显露路径

(1)切口；(2)显露肋锁韧带及胸锁前韧带；(3)切开关节囊，显露关节盘

2.切开浅筋膜及颈阔肌，颈前静脉可予切断、结扎。在锁骨胸骨端切开骨膜，作骨膜下剥离。将胸锁乳突肌的锁骨部及胸骨部牵向上外。需要显露第1肋骨时，可将胸大肌锁骨部内侧及胸骨柄上部纤维剥离牵向上外。在剥离锁骨后下面时，要紧贴锁骨在骨膜下将锁骨下肌一并剥离。至此胸锁关节囊即充分显露(图 7-1-4(2))。

3.如需切开关节囊，应探查其间关节盘损伤情况，它起关节内衬垫作用，不要轻易切除。锁骨胸骨端需要切除者，其遗留空隙可用剥离的骨膜折叠充填缝合(图7-1-4(3))。需要显露关节面深部时应避免损伤胸膜及胸腔内血管。胸锁关节脱位时，锁骨胸骨端向后方移位，可压迫其深面头臂干、头臂静脉及属支等血管，小心游离以免损伤。（裴福兴　沈彬）

来源：《骨科手术学》

主编：邱贵兴 戴尅戎