髋关节前方显露手术路径

2021-01-31   文章来源:《骨科手术学》    点击量:395 我要说

全髋关节置换、髋臼骨折、髋关节周围肿瘤以及髋关节感染手术都是骨科常间手术。在髋关节手术的四种基本入路中,前方入路虽然在全髋关节置换术中已较少应用,但由于其在显露髋关节的同时,可以很好地显露骨盆,因此对于骨盆肿瘤术和骨盆截骨还是一种好的选择。

髋关节前方显露路径又称Smith-Petersen入路,简称S-P切口。以前应用较多,可显露髋关节和髂骨。入路损伤小,显露好;入路经由缝匠肌(股神经)和阔筋膜张肌(臀上神经)之间的间隙进入。

【适应证】

1.先天性髋关节脱位的切开复位或外伤性髋关节脱位,股骨头位于髋臼的前上方时的切开复位。

2.滑膜活检术。

3.关节内融合。

4.全髋关节置换。

5.半髋关节置换。

6.肿瘤切除,特别是骨盆肿瘤。

7.骨盆截骨。

使用该入路时,如果不广泛剥离肌肉,对于髋臼的显露不如其他入路。

【体位】

患者仰卧于手术台上,如果要行骨盆截骨,需在患侧骨盆下垫一小沙袋,使患侧骨盆向对侧倾斜(图8-1-1)。


图8-1-1 髋关节前方入路患者的体位

【操作步骤】

髂前上棘位于皮下,较瘦的患者易于触及,肥胖者不明显。髂嵴位于皮下,一般可触及。

1. 切口

由髂嵴前半部向前经髂前上棘向远端延伸8~10cm,切口指向髌骨的外侧缘(图8-1-2)。若手术野显露更广泛时,可将切口向髂嵴延伸。


图8-1-2 髋关节前方入路手术切口:沿髂嵴前半部做切口,经髂前上棘转向下,向远端延伸8~10cm

2. 手术方法

切开皮肤、皮下组织,外旋下肢使缝匠肌紧张便于辨认,沿阔筋膜张肌和缝匠肌之间的间隙钝性分离。股外侧皮神经紧邻肌间隙穿出深筋膜,应避免损伤(图8-1-3)。


图8-1-3 股外侧皮神经经阔筋膜张肌和缝匠肌之间穿出,进入皮下

紧贴阔筋膜张肌内侧缘切开深筋膜,将缝匠肌牵向内上方、阔筋膜张肌牵向外下方,即可显露深部的股直肌和臀中肌(图8-1-4)。


图8-1-4 牵开臀中肌和缝匠肌,显露旋股外侧动脉升支,并结扎、切断

股直肌直头起自髂前下棘,返折头起自髋臼上唇,返折头有部分纤维起自髋关节前方的关节囊,由于与关节囊的关系紧密,分离二者比较困难。如果辨别股直肌和臀中肌间隙有困难,可通过股动脉来识别,股动脉搏动位于该肌间隙的内侧。

显露股直肌在髂前下棘的起点,切断并向远侧翻转。将臀中肌牵向外侧,即可显露髋关节关节囊(图8-1-5),下内方是走向小转子的髂腰肌,将其牵向内侧。内收并充分外旋下肢,显露关节囊。根据手术需要纵形或T形切开关节囊,外旋下肢使髋关节脱位。


图8-1-5 切断股直肌直头,显露关节囊

【注意事项】

1. 股外侧皮神经一般在髂前上棘下方2.5cm处位于缝匠肌表面,偶尔位于其深部或肌间。切开阔筋膜张肌和缝匠肌间的筋膜时必须保护该神经。切断该神经可导致痛性神经瘤和股外侧皮肤感觉缺失。

股外侧皮神经起自腰丛,偶尔发自股神经。发出后在髂肌的表面下降。在腹股沟韧带的下方,髂前上棘和腹股沟韧带中点之间进入股部。该神经紧贴髂前上棘下内侧穿过阔筋膜,其走行路径有很大变异,可以走行于缝匠肌旁或穿过该肌。与手术入路无关。

2.股神经位于髋关节前方的股三角内。由于神经位于股直肌内侧,因此,分离时应离开缝匠肌和股直肌侧,以避免伤该神经。如果在深层分离时定位困难,可根据股动脉搏动定位。在股三角内,股动脉和股神经紧密相邻。

3.旋股外侧动脉的升支经过手术野,走行于阔筋膜张肌和缝匠肌间隙的近侧。分离该间隙时要结扎该动脉或电凝动脉止血。

来源:《骨科手术学》

主编:邱贵兴 戴尅戎

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