喙突的形态变异与相关疾病

2021-08-30   文章来源:中国临床解剖学杂志   作者:胡健,禹宝庆,刘丙立(复旦大学附属浦东医院骨科) 点击量:468 我要说

肩关节韧带损伤会引起肩关节疼痛。目前很多临床医生关注肩峰形态变化对肩关节韧带的影响,而对于喙突变异所致的疾病研究较少。喙突是肩胛骨的重要组成部分,它不仅是神经血管的重要保护结构,也是多个肌腱韧带组织的附着点。喙突的解剖形态变化可导致肩关节周围一些韧带结构的损伤,这也是导致肩关节疼痛的重要原因之一。本文对喙突形态变异与相关疾病进行综述。

1.喙突的解剖及其临床意义

喙突是起源于肩胛颈外前方的钩状骨性凸起,常被外科医生作为体表标志,被称为“肩关节的灯塔”(lighthouse of the shoulder)。喙突内侧有臂丛及腋动、静脉等,因此可作为重要组织的保护结构。同时它作为一个重要的支撑结构,多个肌腱、韧带组织附着于喙突,喙突内侧和远侧为肌肉止点,从内到外依次为:胸小肌、喙肱肌、肱二头肌短头。胸小肌位于胸大肌的深层,起源于3~5肋前外侧面,止于喙突内侧中部的上表面,使肩胛骨贴紧胸壁。喙肱肌和肱二头肌短头共同起源于喙突尖部,分别止于上臂和前臂从而起到屈肩和屈肘的作用。喙突外侧和头侧主要为韧带附着点,从外到内分别为:喙肱韧带,喙肩韧带,喙锁韧带(斜方韧带锥状韧带),肩胛横韧带,这些韧带位置逐渐向后排列。喙突是构成三角形肩袖间隙的底的结构,间隙内包含喙肱韧带、盂肱韧带、二头肌长头腱,这些结构具有重要作用,其受损可引起相关疾病。喙突的血液供应主要来自腋动脉分支,其肩胛上动脉供应喙突起源的垂直部分,胸小肌动脉供应喙突的水平部分。其神经支配主要来源于肩胛上神经;肩胛下神经的两个分支距喙突较远,分别为3.2cm和4.3cm。喙突作为一个重要的结构支撑在肩关节旁边,它与多种肩关节病损相关,包括喙突下撞击综合征、喙肩弓及肩下撞击综合征、喙肱韧带损伤导致的二头肌长头腱滑脱、喙锁韧带损伤导致的肩锁关节脱位、粘连性关节囊炎、喙突骨折及喙突下滑囊炎等疾患,择要分述如下。

2.喙突相关的病症

2.1 喙突下撞击综合征

喙突和肱骨头之间的间隙常被称为“喙突下间隙”,间隙内容纳肩胛下肌,目前认为喙突下撞击综合征的发病机制是肩胛下肌在喙突下间隙内反复挤压撞击导致的慢性重复性损伤。喙突下撞击的原因可分为特发性、创伤性和医源性。特发性与喙突的形态发育异常相关,外伤性多为骨折后畸形愈合所致,而Bristow或Trillat手术则可导致医源性的喙突下撞击。所有原因引起的喙突下撞击,反复的撞击损伤和肩关节前屈相关,尤其是前屈后内收内旋的动作。MRI通常表现为肱骨小结节和喙突尖部骨髓水肿,囊性变,伴有肩胛下肌及肱二头肌长头腱等软组织的相应改变及滑车结构的损伤等。

Gumina等把喙突的形态分为3型,I型:圆括号形45%,II型:方括号形34%,III型:鱼钩形21%。其研究认为I型发生率最高,其中约4%可发生喙突下撞击(但部分人没有症状)。喙突的倾斜角度或许是更重要的影响撞击因素,向下倾斜越明显,喙突尖与肩胛下肌发生接触的概率越大(图1)。国内研究喙突尖轴线与喙突基底部轴线的夹角,测得平均值为108.72°,如该角度过于偏小会造成喙突撞击。

Dines等引入喙突指数(coracoid index),自喙突尖和喙突根部画两条垂线,垂线间的距离为喙突指数,其以CT平扫的方式测得轴位喙突尖和关节盂前缘切线的距离(喙突指数)为2.5~25mm,平均8.2mm。其他参考指标还包括喙突过度覆盖(coracoid overlap),喙突和关节盂平面之间的距离为喙突过度覆盖距离;喙肱距离(coracohumeral distance),喙突尖和肱骨头软骨下骨的最小距离,8.7~11.0mm,小于6mm意味着喙突撞击,女性较男性小1~2mm。

Friedman等定义喙肱间隙为轴位 MRI上上臂内旋时喙突尖和小结节间的最小距离,在最大内旋位非症状性肩关节其平均距离为11mm,而症状性的喙肱间隙为5.5mm,一般女性比男性小3mm。国内有学者测量MRI喙突与肱骨间的距离,评估其与肩胛下肌损伤程度间的关系,发现喙突撞击引起的肩胛下肌损伤与喙肱距离的减小存在相关性。Carsten等曾于不同的上臂内旋角度测量喙突尖与肱骨小结节的距离,结果显示随着内旋角度的增加,喙肱间距逐渐变小,内旋大于45 °间距有比较明显的变小,骨性接触一般发生于内旋50°~60°(图2)。


图1 喙突形态及其肩胛下肌之间距离的关系

A:较为平坦的喙突与肩胛下肌的距离较远,发生撞击几率较小B:喙突倾斜角越大,与肩胛下肌的距离越小,容易发生撞击


图2 上臂旋转与喙肱间隙的关系

A.肩峰 C.喙突 H.肱骨头 LT.肱骨小结节

Zhang等研究肩胛下肌损伤与喙突的关系时引入喙肱指数(coracohumeral index,CHI),即轴位MRI上喙突长度和肱骨头直径的比值,0.2~0.5为标准喙突,CHI<0.2为喙突过短,>0.5为喙突过度覆盖;并根据喙突向关节盂的倾斜角度(coracoglenoid inclination,CGI)将喙突分为钩形(CGI>30 °)和平滑形(CGI为0~30 °)两种形态,喙肱指数与肩胛下肌损伤相关性不大,但喙突的形态有明显的相关性,其研究发现过度覆盖的钩形喙突,肩胛下肌损伤多发生在滑囊侧,标准长度的钩形喙突,肩胛下肌损伤多发生在关节面侧。

喙突下撞击的诊断比较困难,因患者多伴有其他的肩关节疾患,包括肩峰下撞击、肩袖损伤和二头肌长头腱的损伤等。治疗包括:①保守治疗,如避免反复的内收内旋动作,减少对损伤部位的刺激;②CT或超声引导局部封闭可以取得较好效果;③保守治疗超过3个月效果仍不理想,则建议手术治疗,而且要注意肩胛下肌及二头肌肌腱滑车的损伤情况。手术可采用切开或关节镜下进行,切开手术主要是将喙突截除一部分,然后将联合腱重新固定于剩余的喙突上。关节镜下打磨喙突是近年比较流行的术式(图3),于镜下处理肩袖间隙及喙突下滑囊组织,显露喙突尖部并进行打磨,一般磨除6~10mm骨性组织可获得合适的喙突下间隙,检验是否残存撞击以便进一步处理。如果术前评估切除范围>1.5cm,宜采用开放式手术重建联合腱等组织止点。

2.2 喙肩弓及肩峰下撞击综合征

喙肩弓指由喙突、喙肩韧带及肩峰组成的弓状结构,限制肱骨头上移,其下方即为肩峰下间隙,内容肩峰下滑囊及肩袖组织。肩峰的形态会影响肩峰下间隙的大小而发生肩峰下撞击综合征,喙突的形态也会影响喙肩弓下间隙的大小而发生撞击综合征。喙突是构成喙肩弓的一部分,如果喙突过长且尖端过于向下延伸,不仅会增加喙突下撞击肩胛下肌的概率,而且喙肩韧带必然也会压低,喙肩弓下间隙变小,发生冈上肌与喙肩弓撞击的概率随之增加。Torrens等测量轴位喙突发现喙突体-关节盂面角、喙突尖-关节盂面角、喙突体-喙突尖角的减小均会使喙肩韧带垂直走向进而导致喙肩弓下间隙变小(图4)。

MRI是撞击综合征的主要影像检查手段,肱骨大结节水肿、囊性变、喙肩弓水肿及肩峰下表面毛糙水肿等是撞击征的表现,冈上肌腱退变撕裂、肩峰下滑囊炎等则是其间接征象。可根据病变的不同程度选择合适的治疗方法,对于 NEER I/II期的患者首选保守治疗,NEER III期的患者宜采用手术治疗,包括肩袖修复,肩峰下表面成型及喙肩韧带切除等。

2.3 喙突相关韧带和二头肌腱沟滑车结构

喙肱韧带起自喙突外侧基底部并向外下方止于肱骨小结节及大结节,其前半部分呈游离状态,后半部分与关节囊相连,在盂肱关节上方形成一条加强带结构,它与上盂肱韧带和肩胛下肌肱骨止点共同形成肱二头肌长头腱的滑车结构,位于冈上肌和肩胛下肌之间的肩袖间隙内,实际上在止点位置这几种结构是交织在一起的。这些结构的损伤可引起滑车的病变而导致肌腱脱位的发生,Habermeyer等根据滑车损伤的部位将其分成4类,Ⅰ:仅有上盂肱韧带撕裂;Ⅱ:上盂肱韧带和冈上肌腱损伤;Ⅲ:上盂肱韧带和肩胛下肌腱损伤;Ⅳ:上盂肱韧带、冈上肌腱和肩胛下肌腱均有损伤。滑车损伤的影像学检查主要为MRI,其征象包括上盂肱韧带不连续或消失,二头肌腱移位,肩胛下肌及冈上肌腱损伤等。滑车结构损伤保守治疗效果较差,一般需要手术治疗,手术包括滑车修复,肌腱切除和肌腱固定等术式。通常年轻和活动量大的运动员推荐肌腱固定术,而老年人推荐肌腱切断术。


图3 关节镜下处理喙突撞击征

A:关节镜探查见喙突紧贴肩胛下肌造成肩胛下肌磨损 B:术中磨除部分喙突组织 C:磨除后可见喙突与肩胛下肌间隙增大缓解撞击 CP.喙突 SSC.肩胛下肌


图4 喙突形态与喙肩弓下间隙的关系

图中阴影部分表示肩峰下空间,红色箭头表示喙肩弓至冈上肌的距离从 A 至 D 图显示随着喙突与关节盂面夹角的减小,喙突变得更加低平,肩峰下空间趋小,喙肩弓与冈上肌距离趋近,愈加容易发生肩峰下撞击

喙锁韧带是稳定肩锁关节的重要结构之一,由两个单独的韧带组成,即斜方韧带和锥状韧带,斜方韧带呈方形位于锥状韧带前外侧起自喙突基底向上止于锁骨远端下表面突出的棘上,锥状韧带起自喙突基底向内上止于锁骨远端下表面的锥状结节。喙锁韧带损伤的诊断可依据肩锁关节对位或喙突锁骨间距来判断,如间距大于14mm或较对侧增加50%,则高度怀疑喙锁韧带损伤。Rockwood分型Ⅰ、Ⅱ型一般采用保守治疗,Ⅳ型以上采用手术治疗,Ⅲ型治疗选择存在争议,多首选保守治疗,若效果不佳则进行手术韧带重建。喙锁韧带重建术是临床常用的手术方式,包括异体腱重建,纽扣钛板双束或单束重建,可能出现的手术并发症有移植物断裂,肩锁关节过度复位及复位不佳,锁骨远端或喙突骨折等。

2.4 喙突与肩关节疼痛

肩关节疼痛有多种原因,粘连性关节囊炎是其中常见原因,约 96.4%冻结肩患者喙突压痛试验阳性,Carbone等研究喙突压痛试验在粘连性关节囊炎中的意义,结果显示其敏感性达99%,特异性达98%,也就是如果阳性则有99%的可能为冻结肩,而如果阴性,则有98%的可能性不是冻结肩,认为喙突指压疼痛试验可以作为冻结肩的基本检查方法之一。另外止于喙突部位的肌腱病也是喙突疼痛的原因之一。“举重肩” 就是其中一种,其压痛点位于喙突内侧,病因是胸小肌于喙突的止点处慢性劳损,常见于举重运动员。Gigante等研究前肩痛原因发现,在排除二头肌腱病、胸小肌肌腱病、冻结肩及肩袖损伤等疾病后仍有一些深压痛的患者,在二头肌短头和喙肱肌共同喙突止点处深压痛,此现象最先由Karim等报道,并命名为喙突综合症。

3 肩胛上切迹与相关疾病

肩胛上切迹位于喙突根部的内侧,切迹上缘横跨连接着肩胛横韧带,肩胛上神经穿过肩胛上切迹而少有变异,肩胛上血管则有多种变异形式自韧带上方或下方穿过向后走行。 Natsis等研究423例肩胛骨,根据肩胛上切迹不同的骨性形态将其分为5型,I型:没有单独的肩胛上切迹;II型:切迹的开口大于切迹的深度;III型:切迹的深度大于切迹的开口;IV型:切迹口封闭形成一个圆孔;V型:既有圆孔又在孔的上方形成一个切迹。II 型发生率最高。Kumar等认为可将其分成两型:U型(两边基本平行而底呈圆弧形)和V型(内外侧边向内汇聚,底边狭窄)。

Albino等分析肩胛上神经卡压相关因素时将其分为6型。Ⅰ型:肩胛骨上缘由内向外下斜行至喙突基底(8%);Ⅱ型:为宽口窄底的V型,其上口约占肩胛骨上缘长度的1/3(31%);Ⅲ型为U型;Ⅳ型为小Ⅴ型,在小切迹内侧常伴有一浅凹;Ⅴ型:与Ⅲ型相似,切迹内侧上缘向外延伸骨化,且切迹内径很小;Ⅵ型:切迹上缘封闭形成一完整的骨孔。肩胛上神经卡压综合症更易发生于Ⅲ型。另外肩胛上神经穿过肩胛上切迹后发出分支支配冈上肌并在绕过冈盂切迹后支配冈下肌,在进行关节盂的相关操作时要注意安全距离以免肩胛上神经损伤,自盂上结节至肩胛上切迹的距离为后侧的安全距离(约为2.1cm),关节盂后缘到肩胛冈的距离为后上安全距离(约为1.1cm)。Polguj等根据神经血管与肩胛上韧带的走行关系分为4个类型,I型(61.3%):肩胛上动脉走行于肩胛上韧带的上方而静脉和神经走行于其下方;Ⅱ型(17%):动脉和静脉走行于肩胛上韧带的上方而神经走行于下方;Ⅲ型(12.3%):肩胛上动静脉和神经均位于肩胛上韧带下方;Ⅳ型(9.4%):包含有其他的相关变异发生,比如双静脉等,静脉可走行于韧带的上方或下方。统计发现Ⅲ型(神经血管均走行于韧带下方)最易发生卡压。

4.喙突相关滑囊

喙突周围常伴有滑囊出现,这些滑囊有生理性的,也有病理性的,鉴别滑囊是否为病理性的很有必要。喙突下滑囊位于喙突和联合腱下方,肩胛下肌腱的上方,肩关节内旋时起到减小肩胛下肌与肱二头肌短头和喙肱肌联合肌腱之间摩擦的作用,该滑囊通常不与盂肱关节相通,如果与之相通则属于病理表现,经常与肩袖间隙或肩胛下肌肌腱撕裂相关;也可与肩峰-三角肌下滑囊相通,这种情况一般伴有冈上肌或冈下肌的全层撕裂。喙突下滑囊需要与肩胛下肌上隐窝鉴别,肩胛下肌上隐窝位于肩胛骨和肩胛下肌之间,呈马鞍状垂挂于肩胛下肌上缘,与盂肱关节相通,肩关节核磁造影较易鉴别。

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