作者：黄晨，孙涛，常黎明，姜俊杰，邢丽霞，梁艳 ，张人方，张树栋

医院：山东省烟台市烟台山医院骨病与慢病科

近年来，骨质疏松症是很常见的骨骼疾病，危害很大。据统计，2016年我国60岁以上老年人骨质疏松症患病率为36%。预测2050年全国骨质疏松性骨折人数将达599万。脆性骨折造成了创伤性疼痛，骨量减少、骨小梁断裂等，也导致骨质疏松症患者出现疼痛，严重影响老年人群的身心健康。本文分享的骨质疏松症规范化诊治经验，是结合相关骨质疏松症诊疗指南和工作实际总结出来的，希望能够提供一些借鉴，更好地造福骨质疏松症患者。

骨质疏松症防治的目的是降低骨质疏松性骨折发生率，少骨折，晚骨折，不骨折。从国家方面来看，少骨折就少手术，就能减少医保支出；从患者角度，减轻经济负担，提高个人生活质量；对医生来说，规范管理骨质疏松症患者，可增强患者对主治医生的依赖感，提升医生的知名度，起到患者“蓄水池”作用，提高科室在医院的竞争力。

为便于掌握，我们总结出“一二三四”口诀：一个9999元套餐；二个抓手：骨密度和骨代谢指标；三个阶梯，按照药物经济学划定；四套骨质疏松症用药方案。

一是9999元套餐。骨质疏松症初诊的患者，若症状重，考虑骨质疏松症，一般会收住院治疗，整个住院费用大约9999元。住院是便于鉴别诊断和应用唑来膦酸。在山东省医保报销完，个人负担约3000元，通常一年一次，连续三年。住院时间约5天。套餐包括，常规入院检查，病变部位MRI检查，胸部CT，骨髓瘤和甲旁亢、肿瘤化验指标。

二是二个抓手，双能X线骨密度和骨代谢指标（P1NP/CTX）。

三个阶梯，是按照花费多少确定的阶梯。第一阶梯是降钙素，费用最少，大约1000元；第二阶梯是唑来膦酸，一般住院治疗，医保报销后个人花费3000元；第三阶梯是特立帕肽，花费较高，费用6个月大约2万元。为何提出三个阶梯？因为骨质疏松症患者多数为老年人，对疾病重视程度和经济条件差异大，医生必须结合患者经济情况制定用药方案。

四套骨质疏松症用药方案中方案一，钙加维生素D，加唑来膦酸(5mg)，同时给予磁振热和骨质疏松治疗仪治疗。在应用唑来膦酸后1周，抽血化验骨代谢指标，预计CTX有明显下降。患者第2年、3年继续此方案治疗。监测骨密度和骨代谢指标的变化。注意，应用第一套唑来膦酸方案，治疗前需查骨密度和血清CTX，治疗后复查血清CTX；治疗前、后对比。骨密度一般12月查一次，治疗前、后对比，患者腰椎和髋部骨密度值预计有提高。

用客观指标和患者交流，显著提高了患者的依从性。如此之下，便把一个套餐和二个抓手中的骨密度和骨代谢指标以及四套骨松用药方案中方案一的唑来膦酸应用讲清楚了。

方案二，钙加维生素D，加降钙素，疗程在3个月内。这套方案是针对疼痛明显的患者，治疗效果明显，花费低。

方案三，钙加维生素D，加特立帕肽等促成骨药物。主要针对严重骨质疏松症、多次骨折、骨密度较低的患者。治疗前需查骨密度和血清P1NP，治疗后3月、6月复查血清P1NP；治疗前后对比，治疗后P1NP预计明显升高。骨密度一般6月查一次，治疗前后对比，患者腰椎和髋部骨密度值预计有提高。用客观指标和患者交流，明显提高了患者的依从性。

方案四，钙加维生素D，加中成药。依据骨质疏松症诊疗指南和医院具体情况，选用人工虎骨粉、淫羊藿等。中成药副作用小，花费少，口服药物方便，门诊患者接受度很高。

近年来，新药RANKL抑制剂地舒单抗上市，应用逐渐增多。与唑来膦酸相比，前者使用方便，副作用少，应用方案参照唑来膦酸方案。

通常确诊骨质疏松症后，进行评估，疼痛评分（VAS评分）、是否有脆性骨折、骨密度T值。对于疼痛严重VAS评分7-10分的，有过骨折病史、骨密度T值小于-3.0的，推荐应用第三阶梯药物特立帕肽。若患者经济条件不允许或不愿意用特立帕肽，则用第一阶梯药物降钙素，3周后再应用第二阶梯药物唑来膦酸。

维生素D中活性VD的应用，应用群体为老年、肝肾功能差和严重骨质疏松患者。可改善患者肌肉力量、减少跌倒风险。维生素K₂是口服促进成骨药物，应用群体为老年、严重骨质疏松、不选择特立帕肽治疗患者。

骨密度检查除了双能X线骨密度仪外，定量CT（Quantitative Computed Tomography，QCT）应用逐渐增多，是在CT机器上增加一个分析软件，进行骨密度和脂肪测量、分析的方法。优点是在做胸部、腹部和脊柱CT的时候，同步获取了脊柱骨密度数据，既便捷又准确。缺点是普及度低，医生对其应用陌生。QCT应用经验在逐步积累中。

除药物治疗外，还有多种治疗措施，包括运动康复训练，指导患者进行股四头肌、腰背肌训练，增加肌力，可以减少跌倒、减轻疼痛。设备治疗常用航天骨质疏松治疗仪、磁振热治疗仪等，可以缓解腰腿痛、提高肌肉力量，增加骨密度。多种方式联合治疗，相对单纯用药效果更好，患者满意度高，依从性也由此提升。

以上便是可复制、可推广的“烟台经验”。自2016年至今，全国30多家医院200余人次到科室进行参观进修。

病例1

肖某，女，66岁，主因腰背部疼痛活动受限2年来诊。初步诊断骨质疏松症。

这是初诊患者，拟收住院治疗，启动9999元套餐。常规入院检查，骨密度和骨代谢指标，胸腰椎MRI检查，胸部CT，化验骨髓瘤和甲旁亢、肿瘤化验指标。确诊骨质疏松症，排除肿瘤等继发因素。用四套方案中的第一套，钙剂加维生素D，加唑来膦酸(5mg)。同时给予磁振热和骨质疏松治疗仪治疗。治疗前后对比，治疗前疼痛VAS评分8分，治疗后疼痛VAS评分3分，疼痛明显缓解。治疗前CTX是1038pg/ml，治疗后CTX是108pg/ml，出现断崖式下降。和患者沟通：①疼痛症状减轻，VAS评分明显下降；②骨代谢指标CTX代表破骨细胞功能指标，其出现明显下降，说明应用唑来膦酸取得明显效果；③唑来膦酸要连续应用3年。用客观指标和患者交流，患者对治疗非常满意，显著提高患者依从性。本患者也确实完成了唑来膦酸3年的连续治疗。

病例2

张某，女，74岁，诊断骨质疏松症，有多次脆性骨折手术病史。主因全身疼痛活动受限2月来诊。

评估患者，高龄，多次脆性骨折病史，骨密度T值<-3.3，症状重，排除骨髓瘤和甲旁亢、转移癌等情况。骨质疏松症诊断明确。和患者家属沟通，该患者属于原发性骨质疏松Ⅱ型，老年骨质疏松，主要矛盾是成骨不足，成骨指标P1NP是11ng/ml，非常低。建议应用第三阶梯、四套方案中的方案三特立帕肽。虽然费用较高，但是最为合理。患者家属同意应用特立帕肽。应用特立帕肽PINP变化：用药前11ng/ml、3月后50ng/ml、6月后79ng/ml，明显升高。股骨颈骨密度变化：用药前0.783g/cm²、6月后0.803g/cm²、12月后0.819g/cm²，明显升高，也大于该院双能骨密度仪最小有意义变化值（LSC 0.03）。治疗前后疼痛VAS评分对比：治疗前疼痛VAS评分8分，治疗后疼痛VAS评分2分，疼痛明显减轻。活动能力对比：治疗前需要坐轮椅出门就诊，治疗后1个月可前往超市购物了，治疗后12个月，可以跳广场舞等。应用12个月后，停止应用特立帕肽，序贯给予唑来膦酸治疗。患者对治疗非常满意，依从性显著提高。

△相关病例治疗前后指标对比

由于水平所限，有些方面讲的不对或者不清楚，敬请各位同道批评指正。期待疫情早日结束，我们可以开展线下学术交流，促进我国骨质疏松诊治更加规范，更好服务人民。

作者简介

黄晨

山东省烟台市烟台山医院骨科党支部副书记、骨病与慢病科主任

中华医学会骨科学分会骨质疏松学组全国委员

中国康复医学会骨质疏松预防与康复专委会全国委员

山东省医学会骨科学分会骨肿瘤学组委员

山东省医学会骨科学分会骨肿瘤学组青年学组副组长

山东省中医药学会骨伤分会基础专委会副主任委员

中国老年医学会山东省骨内科学组副主任委员

山东省骨密度仪应用联盟创始理事长

烟台市医学会骨科学分会骨质疏松学组组长

山东省疼痛医学会骨外科分会常务委员

烟台市医学会骨科学分会秘书长

烟台市骨科医学中心秘书长

烟台市骨科专科联盟秘书长

擅长：在骨质疏松、骨肿瘤规范化诊治方面积累了丰富的临床经验