作者：张宏其，邓盎

医院：中南大学湘雅医院脊柱外科，湘雅脊柱外科中心

极重度僵硬性脊柱侧凸一般是指脊柱冠状面Cobb角＞130°，仰卧位反向弯曲相上柔韧性＜30%，其矫形一直都是脊柱侧凸治疗中的难点与极大挑战。目前常用的前后路联合手术存在着多次手术、创伤大、术后并发症多等缺点，后路全脊椎截骨技术，虽使僵硬型脊柱侧凸的矫形效果有了一定提高，但同样存在手术时间长、术中出血多、脊髓神经损伤风险大等明显缺陷。为了避免以上缺点，降低围手术期并发症，本院（即中南大学湘雅医院）对极重度僵硬性脊柱侧凸患者进行术前湘雅阶梯渐进式大重量Halo－股骨髁上牵引，然后在维持术中牵引的情况下，进行一期后路矫形手术，取得较好的临床效果，现分享其中一例极重度僵硬性脊柱侧凸诊疗过程如下。

1.病例资料

1.1 一般资料

患者13岁，女，因发现脊柱畸形4年入院。患者4年前发现脊柱畸形，并持续加重，无腰背部疼痛，无四肢麻木乏力及活动障碍等症状。

1.2 体格检查

患者入院时身高131cm，体重29kg。无皮肤色素斑。无皮肤松弛。无异常增多的毛发。双肩不等高，躯干右倾。有剃刀畸形，腰椎活动度正常，四肢肌力V级，感觉正常。

1.3 辅助检查

患者X线示：脊柱以T5为中心向右侧凸，以L3为中心向左侧凸，以T4为中心向后凸。CT示各椎体形态基本正常，未见椎体融合、蝴蝶椎及半椎体。MRI未见髓内异常信号。肺功能检查提示患者重度限制性肺通气功能障碍。

1.4 诊疗方案及要点

A.术前湘雅阶梯渐进式大重量Halo－股骨髁上牵引

a,b术前患者X线正侧位示患者冠状位主弯Cobb角为142.2°；c,d术前患者Bending位片，Cobb角为122.4°，柔韧性为13.92%；e经过湘雅阶梯递进式大重量Halo-股骨髁上牵引后，患者Cobb角降到88.2°，改善率为37.97%；f,g单纯后路矫形术后，患者Cobb角降到53.6°，矫形率为62.31%；h,i术后24个月随访，Cobb角为55.2°，无明显丢失；j-m患者外观、冠状位及矢状位平衡得到了极大的改善

根据患者术前相关影像学检查，患者主弯冠状位Cobb角为142.2°，其Bending位Cobb角为122.4°，柔韧性为13.92%，属极重度僵硬性脊柱侧凸范畴，且患者身体营养状况及肺功能极差，直接手术难度及风险极大，因此我们在术前对患者进行了湘雅阶梯渐进式大重量Halo－股骨髁上牵引。具体方法及注意事项如下：

①适应性牵引，根据患者耐受能力而定，至最大重量牵引适应时间为1～2周。

②牵引重量增加遵循循序渐进原则，即初始重量为头颅及双侧股骨髁上各2kg，若患者无明显不适，每日各增加1～2kg，最大总重量可达身体质量的1/2。

③每天除三餐时间以外均维持牵引，尤其是夜间睡眠肌肉松弛时牵引效果更佳；若日间出现神经症状，夜间可适当减少牵引重量。

④牵引过程中如出现颅神经症状、臂丛神经麻痹、二便功能障碍等情况，应立即去除牵引；症状消失后可采用间断维持牵引(开始牵引0.5h，休息0.5h)，无症状出现逐渐增加牵引时间并密切观察神经功能情况；如间断牵引脊髓适应后则可继续持续牵引。

⑤牵引过程中如出现背部肌肉明显疼痛，可予热敷、按摩、口服止痛药等，如无明显改善则需考虑适当减轻牵引重量。

经过牵引以及营养支持等治疗，患者冠状位Cobb角降到88.2°，体重从原来的29kg增加到40kg，肺功能也得到改善，基本具备手术条件。

B.手术过程

手术期间，维持Halo－股骨髁上牵引，并用体感诱发电位（SEP）和运动诱发电位（MEP）全程监测神经功能。取脊柱后正中切口，暴露后方结构并植入椎弓根螺钉等，充分松解挛缩的软组织及关节突关节囊，应用Ponte截骨技术及多棒技术进行脊柱矫形，矫形后SEP及MEP示患者肢体感觉运动正常。术后去除患者股骨髁上牵引后在监护下行双侧膝关节松解，以缓解因长时间牵引而可能引起的膝关节僵硬。术后复查示患者冠状位Cobb角降到53.6°。

C.术后并发症的治疗及随访

患者因长期胸廓畸形而导致重度肺通气功能障碍，加之矫形手术及“剃刀背”切除改变了患者胸腔容积，在术后第三天出现血氧下降、心率增快并呼吸性酸中毒，在ICU经辅助通气、维持水电解质平衡等一系列综合治疗后，患者病情逐渐好转并转回普通病房。经术后2年随访，患者的矫形效果保持良好，末次随访患者冠状位Cobb角为55.2°，不仅外观畸形得到了完美纠正，而且身高增加了18cm。

2.讨论

极重度僵硬性脊柱侧凸，尤其是胸椎脊柱侧凸往往会造成患者的呼吸功能障碍，因此，手术治疗对于极重度僵硬性脊柱侧凸的患者是必要的。但这类手术出现脊髓神经损伤及术后严重并发症的风险极大，对于脊柱外科医生来说是一个巨大的挑战。前后路联合手术一直被视为治疗重度僵硬性脊柱侧凸的经典方法，但与单纯后路手术相比，附加前路手术无论是开放还是借助于胸腔镜的微创手术，均会对肺功能造成一定程度损害，对于术前呼吸功能储备较差的极重度僵硬性脊柱侧凸患者影响更甚。同时，附加前路手术会给患者造成更大的手术创伤，并增加治疗费用和住院时间。若行单纯后路手术治疗重度僵硬性脊柱侧凸，为提高矫形率，往往要进行全脊椎截骨技术，但其存在较大的风险，尤其在脊柱胸段，如术中脊髓损伤、出血量较大，术后植骨不融合、假关节形成等并发症发生率较高。Lenke等应用全脊柱截骨技术治疗147例重度脊柱畸形患者，发现围术期并发症发生率为32%。

我们提出的湘雅阶梯递进式大重量Halo－股骨髁上牵引能够起到化繁为简的作用，通过牵引，不仅可以使一个极大的侧凸变成一个相对较小的侧凸，降低手术难度，还可以有效防止并发症的发生。我们认为，湘雅阶梯递进式大重量Halo－股骨髁上牵引在辅助治疗极重度僵硬性脊柱侧凸的优势在于：

（1）这种牵引方式具有更大的牵引力量。大重量Halo－股骨髁上牵引的牵引力更直接地施加在脊柱上，能短时间内改善冠状面、矢状面畸形及躯干平衡，获得足够矫正力，使其各个方向分解所需牵引力量达到阈值，这个阈值可以理解为是该牵引力能使侧弯的顶椎和相应的凹侧产生位移或有效松动的最小牵引力，也是其他方法难以达到的，并通过对顶椎区及其临近节段挛缩的组织进行松解，较大幅度提高后路矫形术后的矫正效果，而且能延长脊柱、扩大胸廓容积。

（2）这种牵引方式使患者获得更有效的牵引时间，可24h维持牵引，而患者在睡眠情况下，肌肉相对松弛，牵引效果往往更好。睡眠牵引时可予以适当减轻，同时牵引过程中陪护及值班医护人员定期观察，根据白天牵引及神经功能情况对夜间牵引进行一定的预判。

（3）大重量Halo-股骨髁上牵引对于重度僵硬性脊柱侧凸的松解效果更好，主弯和次弯均能受力；由于大重量Halo-股骨髁上牵引的牵引力量大，时间长，可以使主弯区域内挛缩的软组织包括躯干肌、椎旁肌等获得有效的松解，同时主弯区域内每个间隙与节段均可以得到松解，从而释放出更多的活动度。

（4）对极重度脊柱侧凸，特别是合并后凸畸形及椎管内脊髓病变时，术中使用内固定快速矫形会增加脊髓神经损害的风险。由于脊髓较能适应缓慢的拉伸作用，而术前逐渐增加牵引重量(最大牵引重量为患者自身重量的1/3～1/2为宜)可提高后路矫形术中脊髓对矫形牵拉的耐受性，不易发生因矫形过度而造成的脊髓损伤，并可通过在患者清醒状态下评估大重量牵引后的脊髓神经功能，显著降低矫形术后的神经并发症。

综上所述，湘雅阶梯递进式大重量Halo-股骨髁上牵引能够有效的降低极重度僵硬性脊柱侧凸的手术难度及风险，可避免再次行前路松解手术或行后路全脊椎截骨术，从而避免了多次手术，减少了术后并发症及手术创伤。但这也只是极重度脊柱侧凸患者延误治疗时机的补救手段，对于脊柱侧凸患者，我们应该做到“早发现、早干预、早治疗”，以期达到最好的治疗效果。

参考文献略

专家简介

张宏其

医学博士、一级主任医师、教授、湘雅名医、博士生导师。现任湘雅医院脊柱外科主任、享受国务院特殊津贴专家、芙蓉学者特聘教授。

中国医师协会骨科医师分会首届、第二届副会长、国际脊柱侧凸研究学会（SRS)Active Fellow资深会员、《中国矫形外科杂志》副总编辑、中华医学会骨科学分会脊柱学组委员、湖南省“新世纪121人才”工程第一层次成员、湖南省高层次卫生人才“225”工程-首批学科领军人才（骨科学），中华医学会结核病学分会骨科专业委员会主任委员。

长期从事脊柱外科临床工作，在各种脊柱疾病的外科治疗方面，积累了丰富经验，尤其在脊柱侧弯、脊柱结核的外科治疗领域有很深的造诣。2004年始，牵头创建湘雅医院脊柱外科并任首任科主任；累计主刀成功完成各类复杂脊柱手术5800余例，在国内外首创“单纯后路病灶清除椎体间植骨融合术式”治疗脊柱结核，主刀完成的近3000例脊柱侧弯手术，迄今为止，仍保持着“零瘫痪、零死亡”的纪录，其例数、难度及疗效均稳居国内前列、达国际领先水平。

主持国家自然基金等国家级、省部级课题9项，以第一作者或通讯作者发表学术论文218篇(SCI66篇)；作为第一完成人，先后获：湖南省科技进步奖一等奖、二等奖、三等奖各1项、国家发明专利2项、实用新型专利4项；主编《脊柱畸形手术学》《脊柱结核手术学》和《脊柱结核单纯经后入路病灶清除椎体间植骨术——手术要点与技巧》各1部，担任国内外10余种核心期刊杂志编委、常务编委；培养已毕业及在读硕、博士研究生99人。先后7次在SRS年会、IMAST作大会发言。

主攻方向：脊柱侧弯、脊柱畸形、颈椎病、颈肩痛、腰腿痛、脊柱结核、脊柱肿瘤、人工椎间盘置换、微创手术、枕颈部畸形、椎体成形术。

邓盎

副主任医师，硕士生导师、医学博士。国际矫形与创伤外科学会（SICOT）中国部脊柱外科专业委员会委员，湘雅医学期刊社中青年编委。长期从事脊柱外科临床工作10余年，擅长于脊柱侧弯、脊柱畸形、颈肩痛、腰腿痛、颈椎病、腰椎间盘突出症等各类脊柱疾病的诊治；年均门诊量4500余人次，每年主刀完成各类复杂脊柱手术300余台，精准、优质、高效地解决病痛，疗效与康复确切满意。

目前已发表学术论文20余篇，其中SCI10余篇；主持及参与国家、省部级课题10余项；参编专著《脊柱畸形手术学》和《脊柱结核手术学》；多次受邀参加国际及国内顶级脊柱外科学术会议并作大会发言，并曾先后赴美国、捷克及台湾等参加SRS、IMAST、SKULL TO SACRUM (New York)和AOSpine Advanced Level Regional Anatomical Specimen Course—Case-based Deformity等脊柱侧弯、脊柱畸形的培训、学习及学术交流；荣获院校级医疗新技术成果奖5项；国家实用新型专利1项；荣获第二届“动静皆宜”杯全国颈椎病例大赛“开拓创新奖”和“最具人气奖”。

主攻方向：脊柱侧弯、脊柱畸形、颈椎病、腰椎间盘突出症、颈腰椎退变、腰椎管狭窄症、脊柱创伤脊髓损伤、寰枕畸形、脊柱肿瘤、脊柱结核、脊柱滑脱。