来源：骨科临床与研究杂志2022年5月第7卷第3期

作者：袁文

医院：海军军医大学第二附属医院颈椎外科

颈椎后纵韧带骨化症(ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL)是以颈椎后纵韧带异位骨化并压迫脊髓、神经根而引起四肢无力、麻木、行走困难甚至瘫痪等神经症状为特点的一种颈椎退变性疾病。该疾病最早被报道为颈部后纵韧带钙化，而通过尸体解剖病理分析证实为后纵韧带骨化性病变，最后正式命名为后纵韧带骨化症。流行病学研究显示，OPLL在东亚地区更为常见，发病率在日本高达4.3%，在中国约为1.8%，而非亚洲人群仅为.01%~2%，且好发于50岁以上男性患者。在该疾病早期，由于骨化物较小，对脊髓、神经根压迫不明显，患者没有典型的神经症状而常被忽视。但随着骨化物的逐渐增大，脊髓、神经根逐渐受到来自其前方骨化物的持续性压迫，导致患者出现严重神经症状进而影响生活质量。此外，由于骨化物会按照每年.6mm左右的速度逐渐增厚，患者在出现神经症状后可能短期内出现进行性加重。因此，重视颈椎后纵韧带骨化症的临床诊疗对于避免患者出现不可逆的严重脊髓神经功能障碍至关重要。然而，由于该疾病具有早期不表现出症状而较为隐匿的特性，导致其在出现症状时脊髓压迫已较严重，行保守治疗的效果非常有限。此时患者往往需要手术治疗才能提高其生活质量。但手术治疗后纵韧带骨化症具有难度大、风险高、疗效不确定且并发症多的问题，尤其对于严重型颈椎OPLL（椎管狭窄率＞50%的OPLL），患者的手术疗效要显著差于椎管狭窄率＜50%的OPLL患者，是脊柱外科领域中的难点问题。在手术治疗方面，OPLL的手术策略可粗略分为前路、后路以及前后联合入路手术方式；每一种手术入路都具有相应的优缺点。如何针对严重型颈椎OPLL患者选择合适的手术方式是目前OPLL诊疗研究中的争论焦点。

一、单纯前路手术在严重颈椎OPLL中的应用

由于骨性致压物位于椎管前方，前路手术具有可切除骨化物、直接减压、疗效确切的优点。但由于早期手术器械和技术的限制，单纯前路手术直接切除骨化物解除脊髓压迫具有相当大的难度和风险，特别是严重OPLL，一直被视为前路手术的禁忌。因此，一般将骨化物厚度＜5mm，椎管狭窄率＜50%作为前路手术的安全界限。但近年来不少国内外学者开始尝试运用单纯前路手术方式切除严重OPLL骨化物，并证实单纯前路治疗严重OPLL的神经症状改善率要明显高于单纯后路手术治疗，改变了以往对于严重颈椎OPLL的治疗观念。

在严重OPLL手术治疗中，应用最为广泛的前路方式为颈椎前路椎体次全切植骨融合内固定术。尽管颈椎前路椎体次全切植骨融合内固定术治疗严重颈椎OPLL已经被证实具有良好的疗效，但其操作难度大，对手术技巧要求较高，且容易出现术中脑脊液漏、术后吞咽困难、植入物沉降、不融合等一系列并发症；而其优势在于可直接切除致压的骨化物，使脊髓获得充分减压，并可于术中直接观察到硬膜囊的恢复情况。术中通过前路撑开以及钛网植入达到重建颈椎生理曲度的效果有助于改善脊髓的血供，为脊髓神经的恢复提供充分空间；通过切除骨化物，减少骨化物进展的可能，并有效避免了后入路手术因脊髓后移而产生的神经根牵拉、神经根麻痹以及颈椎后方结构破坏引起的轴性症状的发生。早期开展颈椎前路椎体次全切植骨融合内固定术治疗严重颈椎OPLL已取得良好的疗效，极少出现术后神经功能加重的案例，表明只要病例选择合适、术中操作得当，前路手术切除严重颈椎后纵韧带骨化物是相对安全的。所以，骨化范围在3个节段以内的局限型和节段型骨化适合颈椎前路椎体次全切植骨融合内固定术切除；而超过3个节段的连续型或混合型骨化，不仅前路难以彻底切除骨化物，而且减压后颈椎曲度和稳定性重建较困难、并发症较多。当骨化灶累及C₂及以上节段时，前路颈椎前路椎体次全切植骨融合内固定术的手术效果不佳。此外，还应注意术前CT横断面上骨化物的形态。如果骨化物基底部较宽且两侧与椎体后缘两侧延续融合，则术中可能无法找到切除骨化物的突破口，导致其难以手术切除。而如果骨化物基底部较窄，且骨化物基底部两侧与椎体后缘无明显延续性，则可通过寻找间隙找到切除骨化物的突破口并将之切除。尽管颈椎前路椎间盘切除融合内固定术也可直接经间隙切除骨化的后纵韧带，并通过恢复椎间隙高度达到恢复颈椎生理曲度的效果，但由于颈椎前路椎间盘切除融合内固定术手术视野及操作空间狭小，常常不能完全切除骨化物，存在骨化物继续发展的可能。因此，单纯应用颈椎前路椎间盘切除融合内固定术治疗颈椎OPLL需要严格掌握适应证，在部分骨化灶仅累及间隙、且骨化物非宽基底形态的OPLL患者可行颈椎前路椎间盘切除融合内固定术治疗。

对于前路难以彻底切除的颈椎OPLL，可采用颈椎前路漂浮减压术进行治疗，主要用于骨化物与硬膜粘连或有硬膜骨化的OPLL患者。该术式在颈椎前路椎体次全切植骨融合内固定术式的基础上，通过将骨化物磨至蛋壳样＜5mm的厚度，并打断骨化物与椎体的连接使骨化物彻底漂浮。漂浮的骨化物在脑脊液的压力的作用下缓慢向前漂移达到减压效果。其主要优势是在颈椎前路椎体次全切植骨融合内固定术的基础上通过将骨化物旷置，避免了直接切除骨化后纵韧带造成的硬膜及脊髓损伤的风险。同时，应用该术式对位于后纵韧带及硬膜外腔的椎内前静脉丛的干预极少，能够减少因术中出血影响视野的情况。对于合并硬膜骨化或硬膜与骨化灶粘连的患者，通过漂浮骨化灶可避免减压后急性膨胀带来的脊髓水肿和再灌注损伤。但该术式同样存在手术技术及操作难度大、对于骨化物磨薄的术中操作精细度要求较高、对于部分侧方与椎体融合并且为宽基底型的颈椎OPLL的游离较为困难等问题。除此之外，尚有部分新术式可应用于前路治疗严重颈椎OPLL。前路椎体骨化物复合体前移融合术主要用于长节段OPLL前路减压治疗。该术式通过将颈椎椎体及骨化物作为一个复合体进行整体前移，从而实现了在不直接切除骨化物的前提下，达到扩大椎管容积、脊髓直接减压的效果。其主要优势在于不直接切除骨化灶，降低了手术风险，提高了手术安全性，减压范围广，并对宽基底型颈椎OPLL减压效果好，避免了脊髓后移；同时，避免了直接切除椎体，增加了术后颈椎的稳定性。但如患者合并硬膜骨化粘连，术中牵拉椎体骨化物复合体时容易撕裂硬脊膜导致脑脊液漏或血肿的发生；且双侧截骨时开槽宽度较大，易导致椎动脉受损；同时，骨化的后纵韧带如游离于周围骨皮质，前路椎体骨化物复合体前移融合术达不到减压效果。因该术式为近期新兴术式，其实际疗效、并发症、融合率等方面仍需要进一步的长期随访观察，其具体的适应证尚不明确。

二、单纯后路手术在严重颈椎OPLL中的应用

颈部后入路术式是治疗严重颈椎OPLL的传统术式，主要通过间接减压的作用扩大椎管使受压脊髓向后漂移达到解除神经压迫的效果。当发生广泛OPLL（累及＞3个椎体）时，选择后路手术扩大脊髓活动空间为脊髓间接减压可获得较好的效果。同时，后路手术操作相对简便，并发症发生率较前路更低。但在应用后路术式时应当关注患者的颈椎曲线情况。对于颈椎曲度呈后凸状态或是K-line阴性的患者应当谨慎使用后路术式。因为后路术式对于曲度的改善和维持非常有限，会造成脊髓漂移不够导致疗效不佳的情况。对于上述情况采用前路或者前后联合的手术方式可以取得更好的疗效。目前应用较为广泛的后路术式主要包括椎管扩大成形术、椎板切除术以及后路Hybrid手术。

全椎板切除术曾作为治疗严重颈椎OPLL的主要术式，通过切除椎板使脊髓后移实现脊髓的充分减压，对颈椎曲度良好的患者具有较好效果。然而，目前研究认为全椎板切除术后由于颈椎后方结构的破坏会导致颈椎发生曲度丢失甚至后凸畸形的风险。此外，术后颈痛、骨化物持续进展、瘢痕粘连、脊髓向后漂移导致神经根麻痹等并发症也显著高于其他术式。而对于全椎板切除术，可辅以侧块螺钉或者椎弓根螺钉固定的方式，以减少上述并发症的发生率并起到维持颈椎曲度的效果。但尽管如此，因该术式创伤与并发症相对较多，其应用相对较少，仅对部分严重颈椎OPLL椎管成形术无法充分减压的患者、骨化物累及C₂或者下行至胸椎的患者才行该方法治疗。

近年来，椎管扩大成形术逐渐取代全椎板切除术用于治疗颈椎OPLL。目前研究表明，椎管成形术具有与椎板切除内固定术相近的疗效。此外，单开门椎管成形术相较于双开门等其他椎管成形术或是椎板切除术在手术时间、出血量方面更具优势，是目前应用最广泛的治疗颈椎OPLL的术式。该术式操作简单，对颈椎解剖结构破坏较小，手术较为安全，不易损伤脊髓及血管。而且由于椎板的保留，使脊髓在术后仍有骨性结构的保护，可防止术后发生医源性椎管狭窄。然而，该术式由于缺少内固定的辅助，故在纠正曲度方面不具有优势。同时，因其扩大椎管的范围有限，对于进展型OPLL以及高占位率OPLL的疗效相对一般。此外，该术式仍有术后轴性痛发生率较高、颈椎曲度丢失等一系列后路术式相关并发症。因此，在应用椎管扩大成形术时应当考虑患者术前颈椎曲度以及K-line的情况，避免脊髓漂移不理想导致影响患者预后的情况。

后路椎板切除术、椎管成形术的主要缺点在于术后颈椎稳定性的失平衡可能导致颈椎畸形。近年来有学者将后路内固定与椎管成形术结合起来形成hybrid后路术式，在保有椎管成形术优势的同时运用单侧侧块螺钉对不稳定的节段进行固定，起到维持曲度和稳定性的效果。同时，在颈椎不稳定节段行固定可有效减慢术后不稳定节段的骨化进展并可保留其他单开门节段颈椎的活动度，减少术后颈部僵硬的发生。该术式对于存在颈椎不稳或曲度稍差的患者具有一定的优势，特别是对于存在脊髓T₂加权高信号的节段进行短节段固定融合，能够为脊髓功能的恢复提供良好的环境。但该术式步骤繁琐且费用较高，应当把握好手术的适应证。

三、前后联合入路手术在严重颈椎OPLL中的应用

对于较大的骨化物单纯行前路手术存在损伤脊髓风险的患者，可通过前后联合入路的方式进行治疗。首先通过后路的椎板切除或者椎管扩大成形术使脊髓充分后移，为前路手术提供充分的操作空间；尔后一期或分期行前路手术直接切除相应节段骨化物，达到充分减压的效果（后－前）。该术式的优势在于，首先行后路椎管成形术，脊髓向后漂移，前方致压物对其压迫减轻，有效地减少了前路手术的风险；然后再对患者行前路固定，可切除骨化灶解决前方压迫，通过前方内固定有效解决颈椎不稳的问题，从而阻止后纵韧带骨化的进一步发展；与此同时恢复颈椎的曲度、避免后凸畸形的发生、早期恢复活动。相关研究结果显示，应用后-前联合入路治疗严重OPLL能够在减少前路手术风险的基础上进一步提高神经功能的整体改善情况，且在并发症方面除了脑脊液漏的发生率相对较高，C₅神经根麻痹、内固定失败等情况则相对较少。但是由于该术式费用大、出血多，对患者的身体情况要求较高，因此不适宜于体弱多病的患者。此外，由于严重后纵韧带骨化症患者往往合并硬膜骨化，在行联合入路治疗时硬膜撕裂的风险较高，术中及术后脑脊液漏的概率相对较高。在部分延续至胸椎的OPLL患者中，由于前后联合入路治疗需要更长的内固定范围，患者术后可能需长期应用外固定辅助稳定。同时，较大的创伤可能导致患者轴性症状发生率较高。总而言之，前后联合入路手术治疗严重颈椎OPLL总体临床疗效较单纯前路或单纯后路手术并无显著差异；但前后联合入路能够更好地恢复颈椎曲度并对K线阴性、延续至胸椎的严重OPLL、单纯前路或后路手术可能无法彻底减压的OPLL患者以及严重椎管狭窄的OPLL患者均具有更好的效果近年来有不少学者对于前后联合入路手术方式进行改良，主要是在传统前路手术的基础上针对后路手术方式进行改良以取得更少并发症、更好的整体疗效的效果；但由于相关术式的应用相对较少，仍需进一步证据以提供更好的临床证据支持。

现阶段各手术方式对于治疗严重颈椎OPLL均有其优势和不足，并无一种手术方式可以对所有颈椎OPLL达到完美的疗效。在诊疗过程中，术者应当考虑到个人的技术水平以及患者的个体情况，选择适合术者以及患者的手术方式进行治疗。无论前路、后路还是前后联合入路，在有效减压的同时要注意尽可能地提高患者颈椎稳定性、保持颈椎的活动度，并尽可能地减少并发症的发生概率以提高患者的生活质量。

参考文献：略