作者：北京大学首钢医院骨科 汪文龙 刘正

审阅：陆军军医大学新桥医院 周跃

在UBE/BESS下腰椎融合术的种类、溯源及对比(上)(链接：https://mp.weixin.qq.com/s/1S6twcnsrCWcu4X0URRxPQ)中，笔者聚焦双通道脊柱内镜技术下的各种融合方式，讨论了目前已发表的各种融合方式产生的历史、名称及技术演进，并将这些技术进行溯源探讨。现将在下篇着重介绍双通道内镜下这些技术的对比、优劣势以及前景，欢迎广大同仁讨论。

三、双通道内镜下腰椎融合术的技术对比

1.适应证对比

目前广泛开展的UBE/BESS下腰椎椎间融合术是TLIF^[1]和PLIF/P-TLIF^[2,3]术式，从文献报道来看，几乎涵盖了各种腰椎退行性疾病，以单节段和双节段融合为主，也有三个节段融合的报道^[3]。BE-EFLIF^[4]和Ex-TLIF^[5,6]手术报道的文献较少，在国内开展的数量和经验均有限。根据目前已经发表的文献和出版的专著中的信息，将这几类融合术的适应证对比如表1。

表1 几类UBE/BESS下腰椎椎间融合术的适应证

2.切口的对比

各位学者报道的UBE/BESS下腰椎椎间融合术的切口可能存在一定的差异，每位术者对于切口的选择也有自己的经验。笔者根据文献中多数学者报道的定位方法总结如图18。

图18 各类UBE/BESS下腰椎椎间融合术的切口设计(图片来源于文献和笔者制作，转发需注明来源)

3.入路的对比

(1)BE-TLIF和单侧双cage融合术的入路

BE-TLIF^[1]和单侧双cage融合^[7]的手术入路与MIS-TLIF手术基本相同，都是通过切除同侧关节突关节，经后外侧进入椎间隙，具体入路见图19。改良切口的BE-TLIF^[2]只是观察通道的调整，方便进行椎间隙的观察，其操作的入路与常规BE-TLIF无明显差异。

图19 BE-TLIF和单侧双cage融合术的入路(图片来源于文献和书籍)

(2)BE-PLIF/P-TLIF的入路

BE-PLIF/P-TLIF切口与BE-TLIF基本相同，但根据术者经验或对侧减压需求，BE-PLIF/P-TLIF切口可能略微偏内。BE-PLIF/P-TLIF保留一部分关节突关节的外侧部分，其优势和入路在上篇已介绍，不再赘述。

(3)BE-EFLIF的入路

BE-EFLIF^[4]的入路类似于单通道脊柱内镜下经椎间孔椎间融合手术，如周跃教授创立的ZELIF的入路^[9]，通过增加旁开距离，经过Kambin三角进行椎间隙处理和cage植入。入路经过的肌群主要是Wiltse间隙和外侧的髂肋肌(如图20)。

图20 BE-EFLIF与其他类似的内镜融合技术的入路对比(图片来源于对文献图片的整理)

(4)Ex-TLIF的入路

Ex-TLIF^[5,6]手术的中心思想与BE-TLIF相似，也是通过完全切除同侧关节突关节经Kambin三角进行椎间隙的处理和cage植入。不同的是，Ex-TLIF通过植入更大的cage以增加融合率和实现间接减压。

Ex-TLIF将观察和操作通道重新确立在类似BE-TLIF的位置，Heo认为这样可以更加方便进行同侧关节突关节切除，最大程度利用出口根和和走行根之间的间距以便植入大cage，但植入cage的通道依旧延续BE-EFLIF椎旁入路的方式。所以Heo将此命名为改良式远外侧入路TLIF^[5](Modified far lateral endoscopic transforaminal lumbar interbody fusion)，后Eum教授才将其正式命名为Ex-TLIF^[6](Extreme transforaminal lumbar interbody fusion)并延续下来(如图21)。

图21 Ex-TLIF的入路以及植入cage的方式(图片来源于出版的书籍)

(5)双侧双cage融合术的入路

双通道脊柱内镜下双侧双cage融合术最早由我国学者张伟教授提出，直到上月末才以论文形式正式发表出来^[8]。该技术同侧处理和植入cage基本与BE-TLIF相同，但借助对侧Zhang切口实施对侧减压、椎间隙处理和对侧cage植入(如图22)，以增加对侧融合率和减压效率，对于滑脱松解复位也具有很强的优势。同时，该技术也是Zhang切口应用的重要拓展，具有一定的应用前景。

图22 双侧双cage融合术的对侧操作入路和镜下视野(图片来源于文献)

4.椎间融合器的对比

各类融合方式需要的融合器不同，整理如表2，表中图片来源于网络。

表2 各类UBE/BESS融合方式椎间融合对比

5.减压特点对比

(1)常规切口BE-TLIF和改良切口BE-TLIF：这两种方式都能很好实现同侧减压融合和过顶减压，改良切口可以很好地观察椎间隙情况。BE-TLIF常规不显露出口根，但可以根据需要对椎间孔减压并显露出口根。

(2)单侧双cage融合术：入路同TLIF，处理好椎间隙后，同侧植入cage后将其打入至对侧，然后再植入一枚cage(如图23)。

图23 单侧双cage融合术植入两枚cage的镜下过程(图片来源于书籍)

(3)BE-EFLIF：常规进行椎间孔成形、同侧关节突关节外侧部分切除，以实现椎间孔扩大，去除部分孔区黄韧带以实现Kambin三角区的显露。最后切开Kambin三角区的纤维环以处理椎间隙(如图24)。但该术式无法常规进行过顶减压，需要进行Q和Q’切口(见笔者辅助切口篇)。

图24 BE-EFLIF减压过程的镜下视野(图片来源于对文献中图片的整理)

(4)Ex-TLIF：常规切除同侧关节突关节，显露出口根和走行根，测量两根之间的间距后切口纤维环后外侧以处理椎间隙(如图25)。该术式可以很方便进行过顶减压。

图25 Ex-TLIF可以很好实现过顶减压，同时常规显露同侧出口根和行走根(图片来源于文献和书籍)

(5)双侧双cage融合术：该术式除了植入双cage的优势外，还可以借助Zhang切口对对侧进行高效率的减压，同时可以切除对侧关节突关节以实现滑脱更好的复位(如图26)。

图26 利用Zhang切口可以高效处理对侧减压，切除对侧小关节实现滑脱复位(图片来源于文献)

6.应用前景的对比

(1)上述所有的UBE/BESS下融合方式是目前已发表、出版的融合方式的综合，这些融合方式虽然被报道应用于不同适应证并取得良好临床结果，但通过支持的文献和开展的广泛程度可窥见他们的前景。

(2)BE-TLIF和BE-PLIF/P-TLIF是开展最为广泛的融合方式，适应证广泛，没有致命的技术缺陷，符合MIS-TLIF的步骤和开放手术习惯，创伤较小，技术成熟，仍是未来很长一段时间内的主流融合术式。

(3)BE-EFLIF术式只有一片文献报道其技术细节，目前仍无临床结果发表，书籍中也未将其列出，可见该技术应用存在一定的限制，同时由于其自身减压限制，有其明确的适应证，短期内不会很广泛的开展起来。

(4)Ex-TLIF术式在韩国和国内已有不少术者已经熟练开展，其主要优势在于大cage的融合和间接减压优势，但该技术有一定的技术难点，使用范围主要集中在下腰椎，需要特制cage，这些也都限制其大范围开展，但针对特定疾病该技术的优势也很明显，具有较大的应用前景。

(5)单侧双cage融合术只在书籍中列出，目前尚缺乏论文和临床数据支持，据笔者所知，韩国学者现已很少开展这种融合方式。

(6)双侧双cage融合术刚由张伟教授团队报道出来，但通过展示的病例来看，其对于腰椎滑脱具有较好的优势，但据笔者所知，此手术方式病例数较少，尚无临床结果报道，目前未见有其他学者应用，相信未来会有更多应用结果被报道出来。

笔者在撰写本文的过程中得到了著名微创脊柱外科专家、陆军军医大学新桥医院周跃教授的大力支持，周跃教授审阅全文并提供了准确、全面的修改意见，大大提升了本文的科学性和专业性水平，在此特别向周跃教授表示感谢和敬意。由于笔者学识所限，可能的不足之处希望广大同仁不吝赐教。

参考文献：

[1] Heo DH, Son SK, Eum JH, et al. Fully endoscopic lumbar interbody fusion using a percutaneous unilateral biportal endoscopic technique: technical note and preliminary clinical results[J]. Neurosurg Focus, 2017,43 (2):E8.

[2] Heo DH, Hong YH, Lee DC, et al. Technique of Biportal Endoscopic Transforaminal Lumbar Interbody Fusion[J]. Neurospine, 2020,17(S1):S129.

[3] Jung SB, Kim Nackhwan. Lumbosacral Interbody Fusion Using a Biportal Endoscopic Technique for Patients with Multilevel Severe Degenerative Lumbosacral Spondylosis: Technical Note and Case Presentations[J]. J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg, 2022.

[4] Kang MS, Chung HJ, Jung HJ, et al. How I do it? Extraforaminal lumbar interbody fusion assisted with biportal endoscopic technique[J]. Acta Neurochir (Wien), 2021,163(1):295.

[5] Heo DH, Eum JH, Jo JY, et al. Modified far lateral endoscopic transforaminal lumbar interbody fusion using a biportal endoscopic approach: technical report and preliminary results[J]. Acta Neurochir (Wien), 2021,163(4):1205.

[6] Eum JH, Park JH, Song KS, et al. Endoscopic Extreme Transforaminal Lumbar Interbody Fusion with Large Spacers: A Technical Note and Preliminary Report[J]. Orthopedics, 2022,45(3):163.

[7] Heo DH, Park CW, Son SK, et al. Unilateral Biportal Endoscopic Spine Surgery: Basic and Advanced Technique[B]. 2022.

[8] Zhu C, Zhang L, Zhang W, et al. Lumbar interbody fusion with bilateral cages using a biportal endoscopic technique with a third portal[J]. Acta Neurochir (Wien), 2022.

[9] Gong J, Huang Z, Zhou Y, et al. A Modified Endoscopic Transforaminal Lumbar Interbody Fusion Technique: Preliminary Clinical Results of 96 Cases[J]. Front Surg, 2021,8:676847.