开放性骨折是指骨折附近的皮肤或黏膜破裂，骨折端与外界相通的骨折。

开放性骨折还包括两种特殊类型，一种是潜在开放性骨折，其包括两种形式，其一，肢体碾挫伤，骨折同时合并广泛性皮肤剥离，剥离的皮肤往往部分或全部坏死，虽无伤口，但实为潜在的开放性骨折;其二，移位的骨折尖端虽未刺伤皮肤，但如不能及时将骨折复位，局部皮肤会因压迫坏死而形成开放性骨折。

另一种为隐匿性开放骨折，是指骨折端通过隐蔽的通道与外界相通，如骨盆骨折的骨折端通过阴道或直肠与外界相通，这种开放骨折易于漏诊，须引起特别注意。

一、分型

20世纪80年代，在对1025例开放性骨折进行分析的基础上，Gustilo和Anderson提出了他们的分型方法，最初分为三型。

Ⅰ型：伤口清洁，<1cm，污染程度无或轻。伤口是由骨折断端由内向外刺穿形成。骨折类型简单(如螺旋形骨折或短斜形骨折)。

Ⅱ型：损伤皮肤，伤口≥1cm，但其周围组织无或有轻微挫伤。无肌肉组织坏死，骨折严重程度中等，也可为严重骨折。

Ⅲ型：严重的软组织损伤，常伴有血管损伤以及严重的伤口污染。多为复杂骨折，且极不稳定。

后来在临床实践过程中，Gustilo、Mendoza和Williams又于1984年将Ⅲ型损伤进一步分为A、B、C三个亚型。

ⅢA型：通常为高能量损伤，尽管软组织有广泛的裂伤，但是骨折部位仍有足够的软组织覆盖。

ⅢB型：广泛的软组织缺损伴有骨膜剥脱及骨外露。此类损伤通常伴有严重的污染，需行皮瓣修复创面。

ⅢC型：有需要修复的动脉损伤，与骨折类型无关。

值得注意的是，有时术前的初步观察并不能准确判断损伤的类型，往往需要清创后才能准确判断，有的需经重复清创才能判明。

二、术前处理

患者到达急诊室后，接诊医生应立即按ATLS原则对患者进行简单、快速的全面检查，确定并处理威胁生命的损伤，并根据伤情进行必要通气、心肺复苏和抗休克治疗。处理好威胁生命的情况后，要再次进行详细的全面检查。

要记录伤口范围及损伤程度并常规快速拍照，必要时绘图。但要注意减少检查的次数，以防增加细菌污染的危险。检查与评价完毕，伤口应用无菌敷料包扎，到达手术室后覆盖伤口的无菌敷料才能去除。

如伤口有污染物(如沙石、泥土、草叶等)，应进行去除并用大量生理盐水进行冲洗;如有渗血要适当加压包扎;如有活动出血，根据出血部位和原因，可采用血管钳夹闭止血或加压包扎止血。如有关节脱位或骨折块移位导致的血管、神经、软组织的嵌压，应及时纠正关节脱位和骨折的畸形，以解除压迫，恢复血流灌注，预防肢体和软组织坏死和功能障碍。

复位后应重新检查肢体远端动脉搏动，如搏动不恢复且末梢血运无改善，需进行Doppler检查、血管造影或血管探查。肢体骨折要进行简单而有效的固定(如夹板或支具)。根据伤情，患者24小时内要接受抗破伤风的预防治疗。对于多发创伤患者，手和足的骨折经常被遗漏，应引起注意。

三、手术时机

开放骨折的手术一般要进行急诊手术，大多数外科医生认为应在受伤后6～8小时内进行手术。早期的手术干预可以减少感染的风险。

6～8小时规则的建立是有科学依据的，伤后6～8小时细菌停留在伤口的表面，仅为污染，这段时间称为潜伏期，超出这个时间窗，细菌会成倍繁殖，术后感染风险会更大。若受伤时气温较低，时间可适当延长。

有些患者在就诊时受伤时间已超过6～8小时，一次清创不能完全清除所有的坏死和失活组织，需在48～72小时内反复清创，才能得到一个干净的创面。

(徐国辉　彭阿钦)

来源：《胫骨开放骨折及并发症治疗病例精选》

作者：彭阿钦 吴希瑞