2022年10月12日是第26个世界关节炎日。关节炎是常见的慢性关节疾病之一，发病率极高，其中，骨关节炎是中老年人群中最常见的关节炎类型。它不但可以导致关节疼痛、畸形与功能障碍，还可显著升高心血管事件、下肢深静脉血栓栓塞、髋部骨折及全因死亡率的风险。

目前全球已有超过3亿骨关节炎患者，而我国40岁以上人群原发性骨关节炎的总体患病率已高达46.3%。而且，随着我国人口老龄化程度的不断加剧，骨关节炎的患病率有逐渐上升的趋势。因此，规范化的骨关节炎诊断及治疗对于基层医生和基层医疗都有着重要的意义。

在此，结合最新的《中国骨关节炎临床诊疗指南》（2021年版），我们就骨关节炎诊疗中常见的一些问题，向基层医生做一下解答。

问题1：骨关节炎的高危人群有哪些?

年龄在40岁及以上、女性、肥胖或超重、有关节创伤史的人群为骨关节炎的高危人群。关节周围肌肉萎缩、长期从事负重劳动等特殊职业、有骨关节炎家族史等，同样也会增加骨关节炎患病风险。根据危险因素早期识别骨关节炎高危人群，针对可改变的危险因素进行早期干预有助于延缓骨关节炎发病和疾病进展。

问题2：骨关节炎的临床表现有哪些?

关节疼痛和关节活动受限是骨关节炎最常见的临床症状。其中疼痛初期为轻度或中度间断性隐痛，休息后好转，活动后加重。重度骨关节炎可以出现持续性疼痛或夜间痛。关节活动受限常见于髋、膝关节。此外，部分患者可出现关节僵硬的症状，多发生于晨起时或较长时间未活动后。但关节僵硬持续时间一般较短，常为几分钟至十几分钟，极少超过30 分钟。这一点可以与类风湿性关节炎相鉴别。

压痛和关节畸形是骨关节炎患者体格检查时常见的体征。关节肿大以指间关节骨关节炎最为常见且明显。膝关节可因骨赘形成或滑膜炎症积液出现关节肿大。此外，骨关节炎患者由于关节软骨破坏，关节面不平整，所以活动时可以出现摩擦音（感），该体征最常见于膝关节骨关节炎患者。中到重度髋、膝关节骨关节炎患者也可能出现步态异常。

问题 3：对于疑似骨关节炎患者，临床医生应选择哪些影像学检查?

疑似骨关节炎患者应首选X线检查，必要时可行CT、MRI及超声等检查进一步明确退变部位、退变程度以及进行鉴别诊断。其中X线检查为骨关节炎患者首选的影像学检查。骨关节炎受累关节在X线片上的三大典型表现为非对称性关节间隙变窄、关节边缘骨赘形成以及软骨下骨硬化和（或）囊性变。

MRI可以观察到骨关节炎关节的软骨厚度变薄、缺损、骨髓水肿、关节积液以及膝关节半月板变性、损伤和腘窝囊肿等，对于临床诊断早期骨关节炎有一定价值。骨关节炎在CT上常表现为受累关节间隙狭窄、软骨下骨硬化、囊性变和骨赘增生等，多用于骨关节炎的鉴别诊断和关节置换术前评估。超声识别骨赘和滑膜炎具有高敏感性，对骨关节炎早期诊断、小关节评估及骨关节炎相关滑膜炎的评估有重要参考价值。

问题4：临床诊断骨关节炎时应与哪些疾病进行鉴别？

临床医生在诊断骨关节炎时，应与其他能引起关节疼痛和功能障碍的疾病相鉴别，包括自身免疫性疾病关节炎（如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等）、感染性关节炎、痛风、假性痛风以及关节损伤等。

类风湿关节炎的发病年龄多为30~50岁，多见于双手小关节，亦可累及髋、膝等大关节，特点为对称性多关节同时受累，晨僵通常超过30分钟，实验室检查可发现类风湿因子阳性等改变。

强直性脊柱炎好发于男性青年，腰部和臀部疼痛为主要症状，且常伴夜间疼痛加重，腰背部晨僵可持续30分钟以上，X线片可见骶髂关节炎，疾病晚期可出现脊柱竹节样改变。感染性关节炎通常急性起病，短时间内可出现受累关节红、肿、热、痛，并伴明显屈伸活动受限，病情进展发生败血症后可伴有全身症状，实验室检查可发现关节液炎症指标和中性粒细胞明显升高。

痛风性关节炎多见于第一跖趾关节和膝关节，通常表现为非对称性、急性发作的关节剧烈疼痛，部分患者受累关节可见典型痛风石，实验室检查可发现高尿酸血症。

焦磷酸钙沉积病又称假性痛风，急性发作时临床症状与急性痛风性关节炎类似，以膝关节和手腕多见，X线检查可见关节间隙内软骨钙化影，关节积液可检查出焦磷酸盐晶体。

问题5：骨关节炎的治疗目的和原则是什么?

临床医生应依据患者年龄、性别、体质指数（body mass index，BMI）、病变部位及程度等采用阶梯化与个体化治疗方案，以达到减轻疼痛、改善或恢复关节功能、提高患者生活质量、延缓疾病进展和矫正畸形的目的。阶梯化治疗方案包括基础治疗、药物治疗、修复性手术治疗及重建手术治疗。

问题6：骨关节炎的基础治疗包括哪些?

对于初诊的骨关节炎患者，首选基础治疗，包括健康教育、运动治疗、物理治疗和行动辅助支持。各级医务人员，尤其是基层医务人员，要积极对骨关节炎患者开展健康教育，强调改变生活及工作方式的重要性，使患者树立正确的治疗目标，帮助患者减轻疼痛并改善和维持关节功能。建议患者改变不良的生活及工作习惯，如避免长时间跑、跳、蹲，同时减少或避免爬楼梯、爬山等。减轻体重不但可以减轻关节疼痛，而且可改善关节功能。正确合理的运动治疗和物理治疗可以促进局部血液循环、减轻关节炎症反应。对于髋、膝关节骨关节炎患者，推荐在日常生活中采用行动辅助支持治疗，通过减少受累关节负重来减轻疼痛。

问题7：运动治疗骨关节炎的效果如何?

有氧运动和水上运动能改善膝关节和髋关节骨关节炎患者的疼痛和功能，推荐临床医生根据患者情况制定个体化运动治疗方案。手部运动锻炼能缓解手部骨关节炎患者的疼痛和关节僵硬，推荐手部骨关节炎患者进行手部运动锻炼。

问题8：物理治疗对骨关节炎的疗效如何?

对膝关节骨关节炎患者可以考虑采用干扰电流电刺激疗法、脉冲超声疗法缓解疼痛症状。水疗、冷疗、热疗、泥浴疗法、射频消融术及其他经皮神经电刺激疗法等物理治疗方法治疗骨关节炎具有一定效果，但目前缺乏统一操作标准，临床医生可酌情使用。

问题9：骨关节炎的药物治疗应如何进行选择?

推荐使用局部外用非甾体抗炎药（NSAIDs）作为膝关节骨关节炎疼痛的一线治疗药物，尤其适用于合并胃肠疾病、心血管疾病或身体虚弱的患者。对于疼痛症状持续存在或中重度疼痛的骨关节炎患者可选择口服NSAIDs，但需警惕胃肠道和心血管不良事件。不推荐使用强阿片类药物行骨关节炎镇痛管理，谨慎使用曲马多等弱阿片类药物镇痛。对于长期、慢性、广泛性疼痛和（或）伴有抑郁的骨关节炎患者，可以使用度洛西汀等抗焦虑药物。

问题10：关节腔注射药物治疗骨关节炎的疗效及安全性如何?

临床医生应谨慎应用关节腔注射糖皮质激素治疗骨关节炎，尽管其可以较快缓解疼痛、改善关节功能，但长期多次使用有加速关节软骨量丢失的风险。可酌情使用关节腔注射玻璃酸钠治疗骨关节炎，其可短期缓解疼痛、改善关节功能并减少镇痛药物用量，且安全性较高。

问题11：中医中药治疗骨关节炎的疗效及安全性如何?

局部外用和口服中成药可缓解骨关节炎疼痛、改善关节功能，且安全性较高，临床医生可酌情使用，但外用时仍需预防皮肤过敏。针灸可有效改善骨关节炎患者的关节疼痛和功能，且安全性较高，可酌情用于治疗骨关节炎。

问题 12：关节镜手术治疗骨关节炎的适应证是什么?

关节镜手术治疗仅有疼痛症状的膝关节骨关节炎短期有效，中长期疗效与保守治疗无明显差异，临床可酌情考虑。推荐采用关节镜清理术治疗伴有绞锁症状的膝关节骨关节炎（如关节内游离体）。对于其他干预措施无效，且因年龄、活动量或个人意愿不适宜行肩关节置换术的肩关节骨关节炎患者，可酌情选择肩关节镜清理术改善症状。

问题13：截骨术治疗骨关节炎的适应证是什么?

对于膝关节力线不佳的胫股关节单间室骨关节炎，尤其是青中年且活动量较大的患者，可酌情选择胫骨高位截骨术、股骨髁上截骨术或腓骨近端截骨术以改善关节功能并缓解疼痛。对于因髋臼发育不良而导致的轻度髋关节骨关节炎，可酌情选择髋臼截骨术。

问题 14：人工关节置换术的适应证是什么?

对其他干预措施疗效均不明显的重度骨关节炎患者推荐行人工关节置换术，同时应考虑患者的具体情况、主观意愿及预期。髋关节置换术后假体的10年生存率为95.6%，20年生存率为85%。膝关节置换术后假体的10年生存率为96.1%，20年生存率为89.7%。相比保守治疗，髋膝关节置换术能够显著改善重度髋膝关节骨关节炎的疼痛和功能。但尽管关节置换术是一种疗效确切且技术成熟的治疗方案，但仍有部分患者治疗效果不佳。解决这一问题除不断优化植入物的设计外，更需要重点关注患者个性化治疗方案的制订以及围手术期管理的优化。

此外，在膝关节置换方面，部分单间室退变的患者，如髌股关节炎、胫股关节单间室骨关节炎，在符合相应的手术指征条件下，也可以选择行相应的单间室人工关节置换手术。

参考文献：

作者简介

熊依林，中南大学湘雅医院骨科主治医师，医学博士，助理研究员。

主持国家自然科学基金青年基金1项，参与国家自然科学基金项目、省科技厅重点科研专项等科研项目共10余项。发表SCI论文10余篇，参编著作1部，获国家专利授权6项。

获湖南省自然科学奖二等奖1项，中南大学湘雅医院医疗新技术成果奖一等奖1项。曾获全国临床技能竞赛特等奖，全国应急技能竞赛个人一等奖及技能标兵称号。主攻关节运动损伤与退行性疾病的发病机理和防治研究。擅长关节疾病的微创(关节镜)治疗和人工关节置换手术。

雷光华，中南大学湘雅医院院长、国家老年疾病临床医学研究中心(湘雅)主任及骨关节退变与损伤湖南省重点实验室主任。国家“万人计划”领军人才，教育部“长江学者”特聘教授，科技部“中青年科技创新领军人才”，国家卫生健康突出贡献中青年专家，享受国务院政府特殊津贴专家，国家临床重点专科骨科和运动医学学科带头人，全国先进工作者，中南大学“湘雅名医”。

学术任职：中国医师协会骨科医师分会副会长兼骨关节炎学组组长、中国研究型医院学会副会长、湖南省医学会副会长和湖南省医学会骨科学分会专业委员会主任委员等职。担任SCI期刊《BMC Musculoskeletal Disorders》副主编及《中国内镜杂志》主编。

带领团队一直致力于骨关节退行性疾病的发病机理、临床防治与转化医学研究。近年来主持国自5项(含重点项目1项)和国家重点研发计划课题1项。以通讯作者在《JAMA》《NewEngl J Med》《Ann Intern Med》《AnnRheum Dis》《Br J Sports Med》《NatCommun》和《Arthritis Rheumatol》等期刊发表SCI论文140余篇，总IF 900+。研究成果18次写入欧洲抗风湿病联盟、美国风湿病学会、法国风湿病学会和德国疼痛学会等国际国内权威学术组织临床指南。主编中华医学会临床诊疗指南和专家共识5部。获国家专利授权34项。担任BMJ和Arthritis Rheumatol等50余家SCI期刊审稿人。获教育部科技进步奖一等奖和华夏医学科技奖一等奖。