开放性骨折是指骨折附近的皮肤或黏膜破裂，骨折端与外界相通的骨折。临床上，复杂的清创术应在高年资医师指导下完成。

(一)清洗

麻醉后，去除夹板和敷料，患肢备止血带，彻底清洗伤肢和创面健康皮肤上的污垢和尘土，可用乙醚脱去油垢。刷洗时使用的手套、刷子和肥皂水均应消毒。冲洗可用自来水、等渗盐水或1:1000苯扎溴铵溶液，要牢记“稀释是清除污染的好方法”。冲洗液不应流入创面，以防加重污染。

近年来不少报告采用脉冲冲洗法(pulsating water jet lavage)冲洗创面，它将直流冲水变成脉冲水流，以800～1200次/min的速度喷水700ml左右，压力为196～245kPa。实验证实，这种方法不仅可以避免直流冲水时持续压力造成的组织冲击损伤，而且脉冲水流有增压期和减压期，组织容易舒缩，使异物松动容易排出，清创效果较持续水流冲洗高出2倍左右。

冲洗后组织反应轻，细菌数量少，是目前有效的冲洗方法。但是，脉冲冲洗法并非全无缺点，该法可将表浅的污染物带入伤口的深部。

目前，国外最新推出了更先进的清创技术，即水动力清创系统，该系统利用超高速的水流精确切割并同步回吸创面失活组织、细菌、污染物和生物膜，从而达到更高效的清创，它不会将浅层的污染物带到深层组织。

清洗用水除生理盐水外，还可用碘制剂配成低浓度的碘冲洗液，对污染严重的创口效果较盐水好。对某些特殊类型的伤口，尤其疑有厌氧菌感染者，用1:1000～1:2000苯扎溴铵或3%过氧化氢溶液浸泡也有较好效果。刷洗后，将肢体擦干，然后常规用碘伏消毒，铺无菌单。

(二)清创

清创的目的是去除受污染和失活的组织。要做到彻底清创，必须要按一定的顺序和解剖层次，由浅入深，逐渐扩大手术范围，直到彻底清创为止。

1. 皮肤

首先沿肢体纵轴扩大皮肤伤口，直到皮肤返折处，使创面充分暴露。清除已被挫灭、失去活力的皮肤，并将不整齐的皮肤边缘切除1～2mm，同时清除已剥脱皮瓣上无渗血的皮下脂肪组织。

2. 深筋膜

沿肢体纵轴切开深筋膜，以防组织肿胀，内压增加而导致组织缺血。对肘、膝部远端有严重外伤的患者，或在血管重建术后，行筋膜切开对防止发生骨筋膜室综合征尤为重要，应常规进行。

3. 肌肉

失去活力的肌肉应彻底清除，否则极易发生感染。肌肉应基于4C(color：颜色；capacity of blood：循环情况；contractibility：收缩力；consistency：韧性)原则来清创。肌肉清创应较其他组织更为彻底，直到有活动性渗血为止，以防止厌氧菌感染。肌肉清创最常见的错误就是在清创时低估肌肉的损伤程度。

4. 肌腱

污染严重且失去生机的肌腱，应予以切除，如为整齐的切割伤，应一期缝合。因为肌腱断裂后如不缝合，肌肉可因回缩而丧失功能。

5. 血管

如小血管不影响患肢功能，清创后可不吻合。如为重要血管损伤，清创后首先固定骨折，然后应在无张力下一期缝合修复，必要时应用自体血管移植。

6. 神经

神经干损伤，清创彻底后应一期修复。但如有缺损或断端回缩不易吻合时，可以留待二期处理，局部情况允许时最好做一期移植。

7. 骨折端

一般皮质污染深度不会超过0.5～1.0mm，骨松质和骨髓腔污染物至多渗透1cm左右，因此污染明显的骨折端，用刀片刮除或清洗，即可达到清创要求。

骨髓腔内如有污染可用刮匙深入髓腔1～2cm，将其刮除。位于干骺端和骨干部的游离骨折片要全部去除，因为抗生素无法到达无血运的游离骨片，这些游离死骨片的存在会大大增加感染的几率。死骨片去除后形成的骨缺损应留在二期修补。

和软组织相连的、有血运的活骨片应予保留，处理原则和闭合骨折相同。大块的关节面即使完全游离，也应予保留，复位后用拉力螺钉固定，它和位于干骺端与骨干部的游离骨折片处理原则不一样。

8. 异物及组织碎片

创口内的异物、组织碎片、凝血块等，均应彻底清除。但如果异物是铁片、子弹等无机物质，投射部位深，不在创面表层，亦可暂不取出，留待二期处理。

清创手术结束后，应用大量盐水冲洗创面，彻底清洗凝血块、组织残渣和微小的异物，并进一步止血。

9. 止血带的使用

清创术时，一般不应使用止血带，以便辨认组织活力和防止组织缺氧。如果急救处理时已打止血带，应在手术前做好充分准备，然后将其放松，使伤肢及早恢复血供，便于观察组织失活情况。

单纯为了手术方便，随意使用止血带，不但延长患肢缺血时间，而且由于不易辨认组织活力，必然达不到清创要求，甚至切除正常组织。

10. 重复清创

对软组织损伤严重的患者，一次清创不能完全清除所有的坏死和失活组织，需在48～72小时内反复清创，才能得到一个干净的创面;有些病例在重复清创时，打开伤口后，发现创面很干净，此时用盐水将创面重新清洗一遍，也可减少伤口感染的几率。有些医师不愿意进行重复清创，我们认为他们就像是在用左轮手枪进行赌博。

清创术是创伤骨科最基本的操作，也是一项系统而复杂的工程。彻底的清创是处理好开放骨折的基础和前提，因此，要做好每一个细节，并时刻想着为下一步的操作创造条件。

在清创术中有以下几个易犯的错误：伤口延长的不充分，深筋膜没切开减张，坏死的肌肉清除不彻底，游离骨片未去除，未重复清创等，每位术者均应牢记于心，避免犯错。清创后要重新消毒，铺无菌单，更换手术器械后才能进行下一步手术。

来源：《胫骨开放骨折及并发症治疗病例精选》

作者：彭阿钦 吴希瑞