腰椎及骶椎后侧棘突形成纵嵴，居背正中，其两旁脊柱沟内为竖脊肌，而无重要血管、神经。脊柱两侧有腰大肌和腰方肌，在腰大肌的深层有腰丛经过：腰椎体的前外侧，腰大肌的内侧缘又有腰交感神经干。腰椎体前方左侧为腹主动脉，右侧为下腔静脉。腹主动脉降至第4腰椎下缘处分为左、右髂总动脉，分叉部背面分出一支骶正中动脉，沿腰5椎体及骶骨盆面的正中线下降：腹主动脉后壁分出4对腰动脉，向外横形于L1～L4椎体的前面和侧面，位于两相邻椎间盘之间的椎体中部。输尿管又沿腰大肌前面下降，一般左侧经左髂总动脉末端的前方：右侧则经髂外动脉起始部的前方进入盆腔。

因此，后侧途径是最常采用和最安全的入路。而腰骶椎前方入路务须解剖显露清楚，以免误伤。分经腹膜外和腹膜内入路，后者如有腹腔手术史，会妨碍手术暴露，且术后易并发肠麻痹或肠粘连，现已少用。

一、后侧显露径路

（一）后侧全椎板显露径路

【适应证】凡需显露后柱，行椎板切除扩大椎管或椎管探查、矫正畸形、后路内固定、后路腰椎椎体间融合（PLIF）手术和植骨术者均可采用后侧途径。

1. 腰椎不稳定性骨折、脱位或合并脊髓、马尾神经损伤，需行后路或后外侧椎管次全环状减压术和内固定术者。

2. 腰椎椎弓凹陷骨折压迫脊髓、马尾神经或骶椎不稳定性骨折伴有神经损伤者。

3. 腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症、退行性腰椎疾病、腰椎峡部裂或滑脱、脊髓、马尾神经压迫症和椎管或附件肿瘤等。

【麻醉】全身麻醉、连续硬脊膜外阻滞或局部浸润麻醉。由于脊柱手术易并发脊髓、马尾神经损伤，有时术中需在神经电生理监护下进行。局部麻醉患者可随时向术者提示双下肢的感觉、运动情况，能有效地防止神经系统损伤，但仅适用于单纯椎板切除手术。

【体位】全椎板切除椎管探查、矫正畸形或行内固定手术，应俯卧于Hall-Relton四点支持架上（图1），必须悬空防止腹部受压，减少术中硬膜外静脉丛回流出血，生殖器防止受压扭曲。手术过程中采用成像设备监控。或胸膝卧位（躯干与大腿摆成90°），膝下垫枕，腹部悬空不受压（图2）。

图1　腰椎及腰骶椎手术后侧径路俯卧体位（Hall-Relton架）

图2　胸膝卧位架，大部分体重着力双膝，膝下必须放小垫子，腹部悬空不受压

【操作步骤】

1. 切口

沿中线经棘突作纵形切口，为了帮助术中腰椎节段定位，必须显露出第1骶椎，切口长度一般沿L3～S1（图3），必要时可向远近两端各延伸1～2个棘突。为了便于取自体髂骨，经原切口一侧浅筋膜下锐性分离，显露后髂嵴，切口可由S1向远端适当延伸。

图3　沿中线经棘突纵切口，长度一般沿L3～S1

2. 手术过程

切开皮肤及皮下组织，显露棘突及腰背筋膜。如行全椎板切除可将棘上韧带正中切开，向两侧锐性剥离，有利于术终缝合，保存了棘上韧带；否则由远端向近端用刀先在一侧紧贴棘突旁锐性切开筋膜及棘突骨膜，用宽骨膜剥离器或Cobb骨膜剥离器紧贴棘突及椎板行骨膜下剥离，依次将两侧竖脊肌推向外侧，直至小关节外缘，用干纱布紧紧填塞压迫止血。然后，用椎板牵开器将竖脊肌向两侧牵开，显露椎板。如有出血，可用电凝止血。再用骨膜剥离器进一步清除棘突、椎板及关节囊上面的残存软组织。

【注意事项】

1. 竖脊肌纤维由三列组成，内侧列附于棘突，其深层有多数斜形短肌束，其肌纤维自椎骨的横突斜向上内，止于上位椎骨的棘突。因此，剥离竖脊肌时，务须由远向近侧（图4）；反之，易误入肌束间，分离时增加出血。

图4　剥离竖脊肌时，务须由远向近侧骨膜下剥离

2. 用宽骨膜剥离器作骨膜下剥离，不易误入椎管内。如有隐性脊椎裂则应小心操作。若既往有椎板切除史，宜先显露缺损椎板节段的远、近端的正常椎板后，再进一步显露缺损处，以防误入椎管。

3. 如为了保留椎间关节的关节囊，不宜用骨刀行棘突及椎板骨膜下剥离，以免损伤。

（二）后侧半椎板显露径路

【适应证】腰椎间盘突出症、腰骶神经根的神经卡压综合征及腰椎管狭窄症等行针对性减压，需行黄韧带、半椎板切除或开窗术者。

【禁忌证】双侧型腰椎间盘突出症或中央型腰椎间盘突出症，有双侧坐骨神经痛、中央型腰椎椎管狭窄症，或需经硬膜摘除突出的椎间盘和椎管探查术等需行全椎板切除者。

【麻醉】可选用局部麻醉、硬脊膜外阻滞或全身麻醉。

【体位】侧卧位，患侧在上，腰部垫枕有利于增宽椎板间隙（图5），显露黄韧带，也可取俯卧位。

图5　侧卧位体位

【操作步骤】

1. 切口

沿中线经棘突作纵形切口，一般长度L3～S1棘突。如用开窗法行腰椎间盘摘除术，定位正确后，可作5cm长小切口显露半椎板。

2. 手术过程

切开皮肤及皮下组织，显露棘突及腰背筋膜，由远端向近端用刀或电刀由患侧紧贴棘突中线棘上韧带旁锐性切开筋膜及棘突骨膜，用宽骨膜剥离器紧贴棘突及半侧椎板行骨膜下剥离，直抵椎间关节囊外侧，将竖脊肌推向外侧，用干纱布紧填塞压迫止血。然后取出填塞的纱布。术者左手示指沿棘突、椎板伸入竖脊肌深面，右手握半侧椎板拉钩沿左手示指导向将拉钩的尖齿插在椎间关节外侧，牵开竖脊肌；用消毒绷带系于拉钩一端固定住手术台边牵引，如此便可清楚显露手术野。再进一步清除椎板、棘突和椎间关节囊上的残存软组织。

【注意事项】

要防止椎间隙定位错误，必须显露S1，S1、2间无黄韧带，而L5、S1椎板间黄韧带间隙较宽，用Kocher钳夹住L5棘突向前后提推，可见L5下关节突活动。L5较L4椎板更向后翘起，用骨膜剥离器叩击S1与L5椎板的反响声不同。以上几点可有利于正确的定位，必要时可延长切口充分显露，或借助C形臂机定位。

二、前路经腹膜外显露椎体手术径路

（一）经侧腹横切口

【适应证】显露一侧L4、5及L5、S1椎体。可施行结核病灶清除术、侧前路减压术、椎体间融合术和腰椎脊柱侧凸矫正术等。

【禁忌证】

1. L2病椎显露不佳，不宜采用。

2. 腰椎结核伴两侧腰大肌脓肿者，需分期行对侧手术。

【麻醉】连续硬脊膜外阻滞或全身麻醉。

【体位】取仰卧位，患侧垫高，使背部与手术台成60°。也可取侧卧位，背部与手术台成90°，有利于显露椎体侧方，使腹腔内容及本身重力移向对侧，术野清楚。对侧腰部用托腰板或软枕垫起，使髂肋间距增大，以利显露病椎。

【操作步骤】

1. 切口

切口起自腋中线上，肋缘下与髂嵴的中点。如显露L2、3或L3、4病椎，横向或斜向前分别止于脐上3cm或脐下2cm处，止于腹直肌外缘（图6），必要时可延伸至中线。为了显露椎间孔或椎体后部，可将切口前端缩短向背部延长。L3以上显露，也可行肾切口。亦可采用小切口，术前必须X线定位切口标志（图7（1））。

图6　经侧腹横切口（实线或虚线表明显露不同腰椎平面的切口）

2. 手术过程

切开皮肤及皮下组织，切开腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌和腹横筋膜，一般抵腹直肌外缘即可。用盐水纱布包裹拇指或示指，自侧腹壁轻轻将腹膜连同输尿管一起推向中线，直达椎体。必要时可切开腹直肌鞘前、后层，将腹直肌向内牵开或切断。将腹膜返折部向内侧钝性游离直达椎体。用胸廓自动牵开器将髂嵴与肋弓缘撑开，从而扩大手术野以利操作。

图7　定位切口标志

（1）术前X线定位切口标志，可采用横小切口暴露；（2）以左侧入路为例，平脐上腹正中左旁4～6cm

【注意事项】在切开腹壁各肌层抵达腹横肌时，要防止切开腹膜。要防止损伤输尿管，显露腹主动脉、下腔静脉和髂总动、静脉以及髂外动、静脉时均要防止误伤。显露L5、S1椎间隙时，应先找到腰升静脉和髂静脉后，分别予以结扎切断，以防出血。

（二）下腹旁正中切口

【适应证】显露L4、5及L5、S1，行腹膜外前方腰椎间盘髓核摘除术、椎体间融合术（ALIF）、前路接骨板固定或人工椎间盘置换术等。

【禁忌证】

1. 腰椎间盘突出症死骨型和合并腰椎管狭窄症者。

2.既往腹部有过手术史而愈合欠佳者。

【麻醉】连续硬脊膜外阻滞或全身麻醉。

【体位】仰卧，两侧腘窝部垫枕，使髋、膝关节屈曲30°。

【操作步骤】

1. 切口

以左侧入路为例，平脐或脐上腹正中左旁4～6cm，直至耻骨联合方向，长7～8cm（图7（2））。2.手术过程切开皮肤和皮下组织，在腹直肌鞘外缘纵形切开腹直肌前鞘，将腹直肌向中线牵开，显露后鞘纵向切开，注意半环线以下无后鞘。示、中指包裹盐水纱布钝性分离腹壁和侧腹膜，将腹膜推向对侧，显露病椎。

2. 手术过程

切开皮肤和皮下组织，在腹直肌鞘外缘纵形切开腹直肌前鞘，将腹直肌向中线牵开，显露后鞘纵向切开，注意半环线以下无后鞘。示、中指包裹盐水纱布钝性分离腹壁和侧腹膜，将腹膜推向对侧，显露病椎。

【注意事项】

1. 左侧入路较安全，因左侧腹主动脉和髂动脉较右侧的静脉相对不易误伤。

2. 游离腹壁腹膜较侧腹膜容易撕裂，特别是经产妇腹膜较薄，易破。

3. 椎间盘定位必须正确无误。

4. 术前保留导尿管使膀胱空虚。

（三）经腹正中切口

【适应证】L3～L5结核伴两侧腰大肌脓肿或腰骶椎结核伴骶前脓肿者、腰椎间融合术或腰椎肿瘤等。

【禁忌证】

1. L3以上结核。

2. 仅有一侧腰大肌脓肿者。

3. 既往有腹腔大手术史。

【麻醉】连续硬脊膜外阻滞或全身麻醉。

【体位】仰卧，两侧腘窝部垫枕，使髋、膝关节屈曲30°。

【操作步骤】

1. 切口

自脐上正中5cm起，绕左侧脐旁至脐下正中抵耻骨联合上（图8）。亦可作腹部横切口（图9），经正中白线正中腹膜好暴露。

图8　经腹正中切口5cm起，自脐上正中绕左侧脐旁至脐下正中抵耻骨联合上

图9　腹部横切口

2. 手术过程

切开皮肤和皮下组织，先于脐下切开半环线以下的正中腹白线，显露腹膜。将腹直肌向两侧牵开，轻轻钝性分离腹膜，再向上切开半环线以上腹白线，绕脐左侧切开腹直肌前鞘，将左侧腹直肌向外牵开。切开后鞘，将腹膜轻轻分离，继续向上剪开腹白线。腹膜若有撕裂，可剪下部分后鞘与腹膜一并修补缝合。为显露两侧腰大肌及下腰椎体，钝性分离两侧前腹膜，经侧腹膜返折部抵后腹膜，直至左侧腹膜外显露即可。如行腹部横切口，可仍采用腹正中旁或经腹正中进入腹膜外。需充分显露下腰椎时，可将腹直肌横断后进入腹膜外。

【注意事项】

1. 脐旁腹膜最易撕裂，尤其经产妇及肥胖患者，要小心分离。

2.术前保留导尿管，保持膀胱空虚。

（四）经腹腔径路显露L4、5及S1椎体

【适应证】

1. L4、5 及 L5、S1 结核病灶清除术。

2. 复发性和持续性腰痛，包括椎间盘退行性变椎间不稳、腰椎滑脱、全椎板切除后腰痛和后融合失败等需行前路椎间融合术者。

【禁忌证】既往有腹腔手术或肠粘连史者。

【麻醉】连续硬脊膜外阻滞或全身麻醉。

【体位】仰卧，头低足高位。

【操作步骤】

1. 切口

取左下腹正中旁切口，自脐平面至耻骨上。

2. 手术过程

切开皮肤和皮下组织，切开腹直肌前鞘，将腹直肌向外侧牵开，切开后鞘和腹膜。用盐水纱布垫分别将大网膜、小肠和结肠保护推向上和左右两侧，并用腹腔自动牵开器显露后腹膜。纵形切开后腹膜，将后腹膜外翻，周边与前腹膜缝合固定数针，以防脓液污染腹腔。将膀胱和子宫牵向下方，显露髂总动、静脉和骶骨岬。结扎切断骶正中动、静脉，显露L5、S1椎间盘。

【注意事项】

1. 术前清晨清洁灌肠，保留导尿管。

2. 髂总动、静脉分叉处要防止血管撕裂。

3. 腰骶前入路手术都有可能损伤交感神经而导致阳痿或精液反流或射程减退，因此应避免损伤交感神经和副交感神经。

4.经腹腔途径，术后易并发肠粘连，应慎用。

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