重度腰椎滑脱（high-grade spondylolisthesis，HGS）是指椎体与相邻椎体相比移位超过50%滑动（Meyerding分级＞II级），主要表现为腰部疼痛、下肢无力和感觉异常等症状，严重影响患者生活和工作。根据病因可分为先天性、峡部裂性、退行性、外伤性、病理性和医源性6类。

重度腰椎滑脱大多由峡部裂性滑脱引起，主要发生在L5、S1水平，在儿童和青少年女性中更常见，且具有遗传易感性。对于年轻患者，重度腰椎滑脱在病因学上归因于发育不良伴继发性骨改变，而中老年患者重度腰椎滑脱则是由脊柱退变引起或加剧的。在生物力学上，腰骶交界处的后凸导致机体出现代偿，表现为腰椎前凸增加、骨盆后倾，继而累及髋关节和膝关节，因重力线前移从而影响患者姿势和步态。重度腰椎滑脱治疗方式包括保守治疗和手术治疗，但由于滑脱程度大，畸形严重、神经根受压、骶骨形态异常等问题，使得治疗难度大，且临床对治疗方式的选择存在争议。

本文将系统综述目前重度腰椎滑脱的手术治疗方法，分析各自优点与不足，以利于选择更合适的治疗方法提高疗效和改善患者生活质量，为临床实践提供有益参考。

一 适应证

重度腰椎滑脱手术治疗的适应证为：

① 滑脱进展，无论是否出现症状。进行性滑脱患者常有明显的腰骶部和下肢疼痛，保守治疗对其无效；Meyerding分级较高和滑脱角较大的患者更容易发生滑脱进展；儿童和青少年由于脊柱生长活跃，滑脱进展风险高于成人。

② 脊柱矢状面排列失衡。重度腰椎滑脱多伴有显著腰骶后凸畸形，会导致矢状面脊柱序列改变。

③ 神经功能损害，主要是L5神经根受压。

④ 持续且难以耐受的腰背部疼痛，长期保守治疗无法缓解。

⑤ 下肢症状。保守治疗对下肢神经根痛伴确切的神经根受压治疗效果不佳。

二 手术技术

01 融合方式

重度腰椎滑脱手术融合方式包括经前路腰椎椎间融合（anterior lumbar interbody fusion，ALIF）、经后外侧融合（postero lateral fusion，PLF）、经椎间孔腰椎椎间融合（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）伴或不伴PLF、经后路腰椎椎间融合（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）伴或不伴PLF和环周融合。ALIF可通过前入路植入椎体间装置来恢复椎间高度和重建节段性前凸，但该入路易造成腹部内脏器官损伤、髂血管损伤和植入物并发症。

02融合节段

尽管仅固定L5和S1已获得了令人满意的结果，但大多数医生倾向于将近端固定延长至L4，原因在于增加固定椎体可以分散应力，降低单个椎弓根螺钉的应力，避免将融合物植于张力过大环境下，引起复位丢失或内植物松动。而Shufflebarger等则推荐仅行L5、S1融合，因为能保留L4、5的活动节段，认为单节段L5、S1融合比L4～S1融合更有优势。

研究表明，成年重度腰椎滑脱患者最常见的内固定范围是L4～S1；对于儿童和青少年重度腰椎滑脱患者，环周融合单节段L5、S1内固定复位和L4～S1原位融合也能取得不错的临床效果，未发现神经系统并发症并且滑脱角有所改善。

3原位融合术

Kasliwal等认为对于以下情况的重度腰椎滑脱，原位融合是首选治疗方法。

① 无神经根损害或明显外貌畸形，主要症状为背痛；

② 有足够的神经孔间隙；

③ 具有可接受的整体矢状面平衡和近端固定椎体的良好矢状位序列。原位融合的优点在于安全、技术要求低、神经损伤率低、远期疗效尚可。

4滑脱复位术

滑脱复位术的适应证是：

① 滑脱角>45°或存在严重的矢状面失衡；

② 术前已存在L5神经根病或骶神经根症状，需要进行广泛神经减压；

③ 高度发育不良的腰椎滑脱；

④ L5、S1节段过度活动；

⑤ 其他解剖畸形，如小横突、骶骨发育不良、L5梯形和骶骨圆顶。

滑脱复位术的优点在于：

① 可改善椎管和椎间孔狭窄，直接减压神经。

② 可矫正腰骶后凸，从而改善矢状面脊柱-骨盆平衡、步态、生物力学和外观，提高患者满意度和生活质量。

③ 可通过降低内植物上的张力，改善融合节段的生物力学环境和提供必要的融合时间，提高融合率。

④ 与原位融合相比，复位的滑脱进展和假关节发生率更低。

⑤ 可降低术后急性马尾神经综合征的风险。

虽然复位存在很多优势，但复位程度与临床症状改善的相关性和安全性存在争议，特别是对于伴有椎间隙狭窄的成年患者。但是，也有学者持不同观点。从重度腰椎滑脱治疗历史角度分析，反对复位的主要原因为复位会引起极高比例的神经功能损害。

三 手术治疗的新进展

近年来随着微创理念的深入，脊柱微创手术成为研究热点。虽然微创手术具有上述理论优势，但有研究却发现开放手术组术后疼痛缓解和功能恢复程度优于微创手术组更明显。这可能是微创操作难以充分暴露手术部位以实现广泛的神经减压和足够的滑脱矫正，导致神经根所受牵拉力增加和器械错位所致。

蒲俊刚等报道经Wiltse入路结合改良TLIF可以有效减少手术操作对椎旁肌和后方骨性结构及韧带的破坏，降低术后慢性腰背痛等并发症的发生率，临床效果满意。

2021年，Tu等报道采用前后路联合的经腹ALIF治疗11例重度腰椎滑脱患者，采用悬臂梁技术完成前方椎体间的松解、复位和矫形，后方采用单节段固定，结果显示术后滑脱部分矫正，腰骶角明显改善，融合率高，同时最大限度地减少了常见并发症。

蒋彬等描述了一期后路S1截骨复位融合术的良好结果。该手术通过后路直视下切除滑脱椎体峡部的瘢痕及骨赘，全程从侧方充分减压椎间孔外的L5神经根，并截骨缩短腰骶部脊柱长度以降低复位后的神经根张力。该技术弥补了原位融合术无法矫正矢状面失衡、融合率低的缺点，并减少了复位操作容易导致的神经并发症，是治疗青少年重度腰椎滑脱的理想术式。

侵入性较小的改良O臂导航下Delta技术是传统经椎间盘螺钉固定技术的一种新的改良形式，它采用改良微创入路，在O臂导航下定位手术切口和螺钉轨迹，采用短切口，在改善解剖结构广泛损伤的同时实现了神经根减压，减少了手术时间和出血量，手术效果良好。

Donnally等介绍了通过结合多点螺钉固定克服了与传统Bohlman手术相关的生物力学缺陷。该方法避免了同种异体支撑移植物的使用，消除了加压钻孔的需要，减少软组织剥离，节省了植入移植物所需时间。此外，通过避免术中复位，可以减少对L5神经根的损伤。与以往的滑脱复位技术相比，该手术能显著改善脊柱局部序列、滑脱百分比及滑脱角，降低了神经损伤等并发症发生风险，融合率高，临床结果满意。

以上手术方式主要是在改善畸形基础上尽量微创化操作，减少手术损伤和并发症，优化传统手术的安全性和有效性，为重度腰椎滑脱治疗提供了新方法。虽然上述研究手术效果良好，并发症发生情况也得到明显改善，但多数研究存在样本量小、随访时间短等不足。因此在解剖情况较为复杂的情况下，开放手术可能仍是目前更为安全的选择，它有利于充分暴露手术视野，避免术后严重并发症的发生，各种微创技术还需进一步改进和实践验证。

四 手术并发症及注意事项

重度腰椎滑脱手术治疗的主要并发症包括永久性或暂时性神经功能损害、假关节形成、内固定失败、邻近节段加速退变、术后血肿以及因内固定失败或延迟愈合而进行二次手术等。其中，术后出现神经功能损害是最常见并发症，约占10%。无论选择何种手术技术，都需要注意避免严重并发症，尤其是神经损伤。

通过采用以下5项关键技术，可以在很大程度上避免神经损伤：

① 良好显露L5神经根；

② 去除可能压迫神经根的椎间盘组织或骶骨突出物；

③ 避免过度牵拉神经根，可以通过充分切除骶骨穹窿和使用小型椎间固定器来实现；

④ 充分矫正骶骨后倾，从而缓解神经根紧张；

⑤ 广泛的椎板切除。

五 治疗方案的选择和思考

理想的重度腰椎滑脱治疗是一种既能恢复正常脊柱序列，又能减少医源性并发症的安全易行方法。

对于儿童和青少年患者，建议进行原位融合和长期随访评估。对于成年患者，考虑到其健康状况不佳、可能吸烟和继发假关节合并症风险较高，适用于儿童青少年的后路手术可能对其并不适用，建议行环周融合以增加融合成功可能性，获得最佳临床和影像学结果。对于老年患者，由于其骨小梁稀疏、骨密度低、骨皮质薄，骨与螺钉之间的连接不牢固，易导致椎间融合失败和假关节形成，且对手术耐受力也较差，治疗存在一定难度，选择椎间融合复位联合骨水泥强化椎弓根螺钉治疗有利于滑脱复位和内固定，可有效促进椎间高度恢复和滑脱程度改善，缩短住院时间且并发症较少，是一种安全可行的选择。

一般来说，手术治疗对有症状、生活质量严重受损的患者效果很好，而对无症状、生活质量相对正常的患者效果不明显，所以当患者生活质量并未受到严重影响时可考虑保守治疗。

对于手术方法选择，由于脊柱-骨盆不平衡患者通过机体内在代偿来实现整体脊柱平衡的能力有限，因此对有姿势异常、骨盆不平衡的患者建议复位，并补充前路椎体间支持以恢复整体脊柱-骨盆平衡，改善融合节段的生物力学环境和发育性脊椎滑脱中腰椎形状。对于脊柱-骨盆平衡患者则不需要强行复位畸形，采用简单的内固定和融合可能就足以维持矢状面平衡。

关于复位手术，由于滑脱角是腰骶后凸和滑脱进展风险相关参数的重要衡量指标，滑脱角的改善也是复位成功的重要临床指标，其能够带来具有统计学意义的正向变化，可减轻L5神经根的压力，矫正矢状面畸形，提高健康相关生活质量。因此，改善滑脱角、矫正脊柱矢状面畸形、恢复正常脊柱-骨盆平衡是手术复位重度腰椎滑脱的主要目标，而减少L5在S1上的滑脱比例是次要目标，因为腰骶后凸才是造成脊柱矢状面失衡的主要原因。

此外，术后处理和患者髋部进行性伸展体位对于避免迟发性神经功能损害也至关重要。对于复位程度的选择，相比完全复位而言，部分复位更加安全可靠。后路固定融合术结合部分畸形复位和椎体间结构支持，可提供令人满意的融合率和良好临床结果，特别是在无减压的情况下。部分患者由于解剖情况等限制使手术选择较为困难。对于因多次手术、高度椎间盘退变和塌陷、椎间隙封闭等原因而缺乏骨移植空间的患者，经椎间盘螺钉内固定和椎弓根骨移植是一种可行的选择，该技术通过椎间盘螺钉孔植入螺钉，同时将移植骨植入椎间隙中，相比传统经椎弓根螺钉固定，这种方法的内固定效果和术后融合率明显提高。

六 局限与展望

目前，关于重度腰椎滑脱的研究尚不够深入且研究的证据等级较低，缺乏能够明确指出最佳手术方法的前瞻性随机对照研究，既往研究多为回顾性研究和其他非随机性研究，存在偏倚；患者数量少，且主要是儿童或青少年，这些研究对象的影像学及临床基线状态不同，包括了骨骼发育成熟和未成熟者，手术入路、减压程度、融合方法和复位比例不一致，这种患者间和手术间的异质性也会影响研究结果。

由于缺乏成人重度腰椎滑脱的具体数据，成年患者的术前决策还很复杂，因此未来需要将成人和儿童患者分别进行研究，采用标准化的结果测量和前瞻性地收集资料，以进一步明确重度腰椎滑脱的治疗选择。在现有的关于重度腰椎滑脱手术复位研究中，对复位造成的影响和效果的量化评估也不够全面，复位对患者生活质量的影响尚未明确。目前的复位技术也很难使术前骨盆不平衡患者恢复平衡，未来研究应努力寻找对这类患者有效的新技术。

综上述，在重度腰椎滑脱治疗方法选择时，应根据患者具体情况综合考虑。在重度腰椎滑脱的治疗方面仍存在很大争议，还需要进一步研究来明确和指导重度腰椎滑脱的手术治疗方法选择。

作者介绍

杨进

西南医科大学附属医院脊柱外科副主任医师，副教授，医学博士；

学术任职：

四川省医学传播学会脊柱外科分会第一届常务委员；四川省医师协会骨科医师分会老年疼痛专委会委员；四川省骨科教育基地脊柱微创学组委员；泸州市医学会骨质疏松和骨矿盐疾病学分会秘书；泸州市中西医结合学会脊柱脊髓专委会委员；中华医学会骨科学分会会员；AO Spine会员；北美脊柱外科协会会员。

主持并参与国自然、省部级课题多项，发表论文40余篇（第一作者SCI论文10篇，发表在NEJM、JNS Spine、Spine、European Spine Journal、International Orthopaedics等著名期刊），参编脊柱外科专著 5部。

孔清泉

四川大学华西医院，主任医师/教授，一级专家，硕士/博士导师；博士后流动站导师。四川省卫生厅学术技术带头人；四川省医学领军人才；四川大学华西医院成办分院院长。“天府学者”特聘专家；华西医院“高原健康联合研究所”副所长。海外高层次留学人才。

学术任职：

中国医药教育协会基础和临床研究促进工作委员会副主任委员；中国医药教育协会骨科规范化培训四川基地脊柱微创学组组长；中华医学会骨科学分会骨科康复学组委员；中国医师协会内镜医师分会委员；中国康复医学会骨质疏松预防和康复专委会委员；中国中西医结合学会干细胞与再生医学专业委员会常委；四川省医学会骨科专业委员会常委兼微创学组组长；四川省医师协会骨科专业委员会副会长；四川医院协会常委；四川省国际医学交流促进会高原医学（区域联合）专委会主任委员；OSOG骨内科四川省学组组长；四川省医师协会骨科医师分会骨科微创学组副组长；四川省老年医学学会骨科专委会脊柱学组副组长等。

参考文献：

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