胸椎管狭窄症（thoracic stenosis）系指由于发育或退变因素引起胸椎管矢状径或椎管横截面容积变小，导致脊髓或神经根受压，并出现相应的症状和体征。本病多发生于50岁以上的中老年患者，以下胸椎为主，其次为上胸椎。

导致胸椎管狭窄的主要因素有黄韧带骨化（OLF）、椎体后缘骨赘、椎板增厚、关节突增生肥大、后纵韧带骨化（OPLL）、发育性椎管狭窄等。其中约80%与OLF相关。在氟骨症、强直性脊柱炎、Scheuermann病、骨软骨发育不良、Paget病等疾病中经常可见有OLF。有学者认为主要是由于局部应力损伤所致的退变性改变，但大多数病例缺少足够的证据支持。

一、临床特点及诊断

各种病因导致的胸椎管狭窄都是以压迫脊髓或神经根为主要特征。但是，由于胸脊柱节段长，脊髓腰膨大损害表现复杂多样，胸椎管狭窄可以同时发生在多个部位，OPLL可以广泛存在于颈椎、胸椎甚至腰椎，导致了临床表现复杂多样，给诊断带来困难。

【临床表现】

逐渐出现的双下肢麻木无力，行走困难及大小便功能障碍是本病的主要临床症状。可有胸背部疼痛、踩棉花感及胸腹部束带感，也可出现胸神经根受损的症状，表现为胸背部烧灼样或刺激症状，向前及外侧沿肋间神经放射，咳嗽时加重，易误诊为心脏病。少数患者可出现假性腰椎根性综合征，表现为腰腿疼痛，疼痛常为双侧，可放射至臀部及下肢，易误诊为腰椎管狭窄症。早期可以仅表现为以下肢无力、发僵为特征的间歇性跛行，应注意与颈椎病鉴别。

大多数胸椎管狭窄症表现为上运动神经元损害的体征，查体可发现受损部位以下皮肤感觉减退或消失，双下肢肌力不同程度地减弱，肌张力增高，膝、跟腱反射亢进，腹壁反射及提睾反射减弱或消失，病理征阳性，可有髌阵挛或踝阵挛。

病变位于下胸椎的患者，由于脊髓腰膨大或圆锥受到压迫，可以表现为广泛下运动神经元性损害，如膝、跟腱反射减弱，肌肉萎缩，肌张力低下，此时很容易误诊为中央型腰椎间盘突出或脊髓自身的疾患。还有少数患者可同时存在上、下运动神经元同时受损的体征。

【诊断与鉴别诊断】

了解本症临床特点，仔细询问病史及全面、细致的神经系统检查是正确诊断的关键。在确立了脊髓损害的可能部位后，通过影像学检查多可作出正确诊断。X线检查作为初步筛查可以发现脊柱的退行性改变，包括部分椎体后缘骨赘、增生的关节突、骨化的黄韧带及后纵韧带等，并可排除脊柱肿瘤等其他病变。

MRI可清楚地显示压迫脊髓的病因、脊髓受压的程度及脊髓损害情况。由于可以较大范围显示脊柱和脊髓的情况，MRI是目前确定诊断及鉴别诊断最有价值而快捷的方法。但是MRI对于骨性结构的显示尚有不足之处，因此，对确定有胸椎管狭窄症拟行手术治疗、需要进一步了解椎管狭窄的更详细情况时，可在MRI检查的基础上，对压迫部位再加做CT平扫。如因受条件限制，也可先行脊髓造影，根据造影所见再确定CT检查的部位。

临床上经常发生胸椎管狭窄症与颈椎病、颈椎OPLL、腰椎管狭窄症等并存的情况。由于颈椎病或颈椎OPLL压迫脊髓常表现位上肢轻、下肢重的症状特点，很容易掩盖症状轻微的胸椎管狭窄症而使其漏诊。在临床上，如果患者下肢上运动神经元损害的表现显著重于上肢，或合并有DISH、氟骨症、下颈椎OPLL等情况时，或颈椎减压术后症状缓解不理想的患者，要检查有无胸椎管狭窄症的存在；如果患者表现为较广泛的下运动神经元损害者或上、下运动神经元混合性损害，要检查有无胸腰段椎管狭窄的问题。

二、治疗

胸椎管狭窄症以压迫神经根为主时，主要表现为胸背部疼痛，非手术治疗即可。胸椎管狭窄症以压迫脊髓的症状和体征为主时，保守治疗一般无效，多数患者病情渐进性加重，临床研究表明，对病史长、症状重患者手术疗效明显下降。因此，一旦确立诊断，应积极行手术治疗。

（一）胸椎管后壁切除减压术

【适应证】

适用于胸椎OLF、较长节段和较宽的OPLL以及其他主要来自后方压迫的胸椎管狭窄症患者。

胸椎椎管后壁由椎板、椎间关节内侧1/2、椎板间及小关节前方的黄韧带构成。由于对脊髓后方压迫最严重的部位一般来自关节突前方的骨化韧带，因而从后路减压时必须将椎板、双侧椎间关节内侧1/2及骨化的韧带一同切除，实为椎管后壁切除（图1）。

图1　胸椎黄韧带骨化及减压范围

（1）左侧胸椎关节突内外中线1/2相当于脊髓的侧缘，右侧可见胸椎黄韧带及右侧胸椎关节囊骨化，胸椎黄韧带骨化好发于胸椎关节囊、韧带；（2）对于胸椎黄韧带骨化压迫脊髓的横向减压范围应当包括椎板及关节突内侧1/2

【麻醉与体位】

一般采用全麻，俯卧位，胸部及双侧髂嵴部垫软枕以免腹部受压。

【操作步骤】

1.切口脊柱后正中入路，锐性分离双侧椎旁肌，显露手术节段的棘突、椎板及关节突至横突根部，上下均多显露一节椎板以便于操作。

2.定位于拟行减压节段用金属物作标记，拍片或透视做术前定位。或利用第十二肋骨、第一肋骨及椎体退变的特殊醒目的标致等定位。

3.“揭盖”式椎管后壁切除减压咬除棘突，切除上下端的椎板间黄韧带。先用咬骨钳沿双侧关节突内外缘的中线，由下向上咬出一条骨槽，然后改用高速磨钻逐层磨透椎板全层、关节突及骨化的黄韧带，直致硬脊膜侧壁外露。用巾钳夹住下端椎节的棘突，轻轻向后提拉，切断最下端的椎板间黄韧带，用神经剥离子分开骨化韧带与硬脊膜间的粘连，边轻柔提拉，边剥离OLF与硬脊膜间的粘连，最后切断最上端的椎板间黄韧带，将椎板连同内侧半关节突及骨化的韧带整体切除（图2）。用枪式椎板咬骨钳切除残存的向内压迫脊髓侧方的关节突及骨化黄韧带。

图2　揭盖式椎管后壁减压示意图

（1）后面观；（2）侧面观

对于少数患者，由于严重骨化的黄韧带与原椎板一起形成“双层椎板”样结构，或关节囊部韧带严重骨化挤入椎管内，或长节段连续韧带骨化，有时难以做到整体经典的“揭盖式”椎板切除。此时可以用分节段“揭盖”的方法切除椎管后壁，然后用枪式椎板咬骨钳、刮匙切除残存的关节突及骨化的黄韧带，直至减压彻底。

冲洗伤口，于硬脊膜外放置吸收性明胶海绵或皮下脂肪薄片，放置负压引流管，分层关闭切口。

【术后处理】

术后常规使用预防剂量抗生素。术后引流48～72小时，如24小时内引流量少于60ml可拔除引流管，否则应延长置管时间。拔除引流管后即可下地活动。

【注意事项】

1. 减压的范围要充分。胸椎OLF的切除要达到上下两端对硬脊膜无明显压迫，宽度要达到硬膜囊的两侧缘，即一般要切除椎板及关节突内侧1/2。胸椎OPLL采用椎管后壁切除减压时，上下减压范围应超过OPLL上下两端各一个椎节。

2. 传统的用咬骨钳“蚕蚀”法咬除椎板的术式不适用于胸椎管狭窄症的后路减压手术。术中极易损伤脊髓，应禁用。

3. 术中应用高速磨钻，避免任何震动或粗暴操作，“揭盖”式椎管后壁切除，注意力高度集中，耐心操作，对于避免手术并发症至关重要。

4. 胸椎OLF范围一般较广，手术创伤较大，术中应注意仔细止血。

5. 硬脊膜损伤和脑脊液漏的处理。OLF所致胸椎管狭窄，骨化的韧带与硬脊膜间往往形成紧密粘连，有时甚至硬脊膜也出现骨化。因此，术中切除骨化黄韧带时极易损伤硬脊膜，有时需将骨化的硬脊膜切除才能充分减压，很难完全避免术中或术后脑脊液漏。有报告对OLF施行椎管后壁切除减压术，硬脊膜损伤的发生率为29.13%，而术后脑脊液漏的发生率也高达21.36%。

对术中发现的硬脊膜损伤或脑脊液漏者，积极设法缝合或修补，可减少术后脑脊液漏的发生。对于硬脊膜缺损较大术中无法修补者，防止术后脑脊液漏的重点应放在术毕时对切口各层的严密缝合上，尽量减少硬脊膜外无效腔。对于术后脑脊液漏的处理可以采用体位治疗，即拔出引流管后，取持续俯卧位5～7天，绝大多数可以解决此问题。对极少数仍有脑脊液漏或有明显脑脊液囊肿形成者或已影响伤口愈合者，可考虑手术治疗。沿原切口进入，清理伤口创面，尽可能修补硬脊膜漏口。对修补困难者，用吸收性明胶海绵覆盖漏口。放置引流管或行硬脊膜外腔对口冲洗引流，紧密缝合肌肉层以缩小硬脊膜外空腔。术后持续俯卧位，缓慢持续冲洗引流5天，停止冲洗后再引流2天后拔管，即可以解决脑脊液漏的问题。

（二）经胸腔途径胸椎椎体次全切除、椎间植骨融合术

【适应证】

局灶性或短节段的OPLL、椎体后缘骨赘压迫脊髓需要切除减压者。

【麻醉与体位】

经气管双腔插管全麻。取90°侧卧位，手术侧在上，将该侧上肢前屈上举90°平放于托板上。手术对侧胸壁腋部下方垫枕，使腋动脉、腋静脉及臂丛神经免受压迫。分别用挡板加棉垫固定于髂前上棘及骶尾部以维持体位。两腿膝部之间垫软枕，上侧下肢呈屈曲状。

【操作步骤】

切口、显露途径、定位方法、节段血管处理参见第九章的第四节和第五节及本章第一节。拟行T10以下椎体切除并内固定者，可根据需要行经胸腹联合切口，切开膈肌。

1. 显露椎体

推开胸膜壁层，电凝烧结椎体节段血管，剥离椎前筋膜至椎体前缘，并填塞纱条止血同时将椎前大血管推开以保护。根据需要显露出拟切除的椎体数及相邻椎间盘。

图3　较大骨赘切除

（1）OPLL 切除术前；（2）OPLL 切除术，椎间植骨术后

2. OPLL或较大骨赘切除

透视或术中拍片确定节段无误后，先分别切除与OPLL或较大骨赘相对应的椎体上、下的椎间盘。自椎体前中1/3交界处，用骨刀由浅入深切出一骨槽，深度超过椎管对侧壁。然后沿骨槽向后逐层切削椎体至接近椎体后壁。用神经剥离子探及椎体后壁，或咬除椎弓根显露出椎体后壁。在OPLL或骨赘的上下缘用骨刀切断椎体后壁，小心剥离OPLL或骨赘与硬脊膜间的粘连，用小号刮匙或窄骨刀将OPLL或骨赘连同椎间盘由后向前撬拨刮除。直至椎管前壁完全敞开，显露硬脊膜。为减小震动，进行这一步骤时也可先用高速磨钻逐层向后磨除至椎体后部仅留一薄层皮质，然后用刮匙刮除OPLL或骨赘。

3. 椎体间植骨

修整切下的肋骨，或另行切口取髂骨，行椎体间植骨。为提高融合率并及早康复锻炼，建议同时行侧前方内固定。

4. 关闭伤口

冲洗伤口及胸腔，缝合椎前筋膜，放置胸腔闭式引流。用关胸器关闭胸腔，缝合壁层胸膜，分层关闭伤口。

【术后处理】

术后常规使用预防剂量抗生素。闭式胸腔引流管持续引流48～72小时，如24小时内引流量少于60ml，且拍片证实无肺不张及胸腔积液后则可拔除。采用了内固定者，拔除引流管后即可下地活动。

【注意事项】

1.骨化的后纵韧带质地硬如象牙，因此不能用骨刀直接切除骨化块，否则可能因振动过大引起脊髓损伤；用高速磨钻直接磨除骨化块也是十分困难的。正确的方法是在骨化块的两端切断椎体后壁，或咬除椎弓根显露出椎体后缘，然后由后向前刮除骨赘或骨化的韧带。

2.骨化的后纵韧带常与硬膜粘连甚紧，切除过程中易导致硬膜撕裂及脑脊液漏，并且难于修补。此时可采用吸收性明胶海绵或切取一条肌肉组织剪成肉泥状，覆盖于硬膜漏口或缺损处，缝合椎前筋膜，分层严密关闭伤口。术后采用伤口侧在上的侧卧或仰卧位。如术后48小时引流量仍较多，且引流液清淡，则可减小负压或常压引流，3～5天后拔除引流管。也可在拔除前夹闭引流管1～2天，观其反应再予以拔除。拔除引流管后，如胸腔内仍有较多脑脊液存留，可在超声引导下穿刺抽出。经过上述方法处理，一般都能解决问题。

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