股骨转子间骨折多发于老年人，多数由于外伤引起，发病年龄为66~76岁。股骨转子间骨折的治疗方式分为保守治疗和手术治疗两大类，手术治疗是目前股骨转子间骨折的首选治疗方式。手术治疗股骨转子间骨折主要为髓内固定和髓外固定。髓外固定以动力髋螺钉(DHS)为代表，这种方式对骨折块的固定较为稳定，但手术创伤较大且抗旋转效果不佳。髓内固定主要为股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation,PFNA)，PFNA采用微创复位，具有手术时间短且对局部血液循环系统破坏小，术后并发症少等优势。

研究认为PFNA系统有利于重建下肢力线，是现阶段最可靠的髓内固定方式。然而随着国际内固定协会的大力推广及临床的广泛应用，一些学者发现PFNA术后出现髋内翻畸形、螺旋刀片切出、髓内钉断裂等现象，同时也对其失败进行分析，归纳出部分危险因素，但总结的内固定失败相关危险因素并不全面。本文将通过回顾目前PFNA治疗股骨转子间骨折内固定失败的相关研究，对相关危险因素作一综述，为临床正确应用PFNA治疗股骨转子间骨折提供参考和依据。

一、手术方法及术后处理

患者全麻或椎管内麻醉后仰卧于牵引床，患侧肢体屈髋20°内收、内旋位。透视下采用牵引床复位，术中结合顶棒，骨钩，克氏针等撬拨复位，部分难复性骨折需要术中小切口切开复位。复位满意后按标准流程安装PFNA内固定，C臂透视确认后结束手术。患者术后常规接受预防性抗生素治疗至术后48小时，部分合并其他部位感染患者需接受足疗程抗生素治疗，所有患者常规接受抗骨质疏松及抗凝治疗。术后第2天鼓励患者进行股四头肌等长收缩锻炼，术后4-6周扶拐部分负重功能锻炼，复查发现骨折愈合后方能弃拐完全负重活动。

图1患者，女，65岁，交通事故致伤右侧股骨转子间骨折A.术前正位X线片示股骨转子间骨折，TypeⅣ型不稳定型骨折;B.术后7 d正位X线片示骨折复位良好，内固定稳固;C.术后12个月正位X线片示髋内翻畸形。

二、结果

患者内固定失败的类型包括：

①螺旋刀切割股骨近端13例，

②内固定断裂2例，

③螺旋刀片退钉导致骨折不愈合1例。

单因素分析显示性别与骨质疏松程度对内固定失败的发生率无显著影响(P>0.05)，但是不稳定型骨折，TAD大于25mm，术后髋内翻，外侧壁断裂，螺旋刀片位置不理想以及不同的复位程度会显著影响内固定失败的发生率(P<0.05)，见表1。

将上述等单因素分析差异有统计学意义的分类变量纳入logistic多元回归分析，结果显示术后出现髋内翻与外侧壁断裂是转子间骨折PFNA固定术后出现内固定失败的危险因素(P<0.05),见表2。

三、PFNA术后内固定失败的危险因素讨论

导致PFNA治疗转子间骨折失败的危险因素是目前髋部骨折的研究热点,分析导致PFNA术后内固定失败的危险因素如下：

1、高龄：

病人出现术后内固定失败的可能原因为：

①老年病人身体代偿修复能力差，基础疾病较多，术后容易出现多种并发症导致内固定失效。

②老年病人更易出现骨质疏松，间接增高内固定失效的风险。

③高龄病人肌肉力量、质量及功能下降，术后因疼痛等造成肌肉各项能力进一步减退，术后负重时股骨近端的骨塑性差，内植物的受力增大，内固定更容易失效。

2、身体质量指数过高：

身体质量指数(body mass index,BMI)过高的病人骨折的风险较高，分析具体原因为：

①BMI较高的病人股骨转子间所承受的负荷较大，相对于正常体重的人来讲，内固定物的力学效应(螺旋刀片对股骨头的切割作用)在一定程度上发生改变。

②肥胖人群中肿瘤坏死因子及炎性因子等高于非肥胖人群，这些因子能够刺激破骨细胞的活性，不同程度的抑制骨折的愈合。

③在手术过程中局部的牵拉等原因可能导致肥胖病人软组织损伤更为严重。

④肥胖病人皮下脂肪较厚，局部血液供应较差，会在一定程度上影响正常愈合。

3、合并内科疾病：

老年病人均合并一种或多种内科疾病，而这些内科疾病不仅仅会增加股骨转子间骨折的风险，同样对骨折愈合影响重大，分析其原因：

①老年合并内科疾病病人，内固定术后并发症较多，术后不能及时进行康复锻炼。

②内分泌系统疾病病人的骨矿物质流失较快，加重骨质疏松或延长恢复时间。

③神经系统疾病病人大多协调能力较差，术后出现摔倒可能性较大。

因此，对于合并内科疾病的病人，术后加强护理和内科疾病的治疗对于骨折的预后至关重要。

4、合并骨质疏松：

研究发现，骨质疏松尤其是重度骨质疏松不仅仅增加骨折的概率，同时也使内固定术后失败的概率大幅提升，分析其原因为：

①骨质疏松病人骨基质和骨钙含量均减少，骨的微观结构退化，骨折愈合时间较正常人延长。

②骨质疏松病人骨折多为粉碎性骨折，术中对位质量不佳，增加了术后髋部畸形的概率。

③骨质疏松病人的骨组织结构和生物力学性能发生改变，导致髓内钉皮质骨内的把持力降低，增加了内固定松动的风险。

④严重骨质疏松病人，其髓腔变大导致髓内钉在髓腔内匹配度降低，同样增加了髓内钉松动的风险。

⑤骨质疏松病人内固定术后，在外力异常作用下再次骨折的风险增大。

5、不稳定骨折：

有研究认为转子间不稳定型骨折是PFNA内固定失效的危险因素，可能因为：

①不稳定型骨折，术后骨折端对位质量不佳，骨折愈合时间延长。

②股骨距不能正常传导压应力，致使内固定受力增加，髋内翻畸形或髓内钉断裂风险增加。

③不稳定骨折的形成与骨密度关系密切，多数不稳定骨折的骨密度较低，这也使PFNA内固定失败的风险增加。

6、术中复位质量欠佳：

研究显示了术中骨折复位质量欠佳是内固定失效的危险因素，这可能是由于：

①复位质量与骨折类型相关，大多数复位欠佳的病人骨折类型较复杂，预后更差。

②骨折复位质量不佳，颈干角发生变化，内固定局部应力增大，螺旋刀片切出的可能性增大。

7、尖顶距值过大：

研究发现外侧壁作为股骨大粗隆的延续，对于股骨转子间的稳定性同样重要，当外侧壁的完整性遭到破坏时，外侧壁对股骨头颈部骨块的支撑能力将减弱，则髓内钉局部受力增强，增加PFNA术后失败的风险。因此，对于外侧壁破碎严重的股骨转子间骨折病人，不建议首选PFNA治疗。

8、外侧壁较薄：

外侧壁的厚度对于股骨转子间骨折的稳定性极其重要，是判定骨折内固定治疗预后的一项重要内容，也是目前争议较大的研究热点。虽然部分学者对外侧壁的测量方法上存在争议，但大多数学者一致认为外侧壁较薄的病人术中或术后更容易发生外侧壁破裂，继而影响股骨转子间骨折内固定的效果。但目前关于外侧壁的厚薄的临界值的报道较多且不统一，多数研究的循证医学证据等级都较低，仍需大样本高质量的临床研究进一步探索。

9、后内侧壁不完整：

1949年Evans提出内侧壁概念，随着解剖学的发展证实了股骨转子间后内侧壁是由股骨距与小转子共同组成，股骨转子间内侧骨皮质是最主要的传导压力部分，是抗屈曲、抗内翻的关键部位，其完整性与骨折的稳定性密切相关，即后内侧壁损伤越严重，骨折稳定性越差。后内侧壁的损伤情况是部分转子间骨折的分型重要依据。研究表明内侧壁的损伤程度与股骨转子间骨折内固定失败密切相关，如何有效的重建股骨上段生物力学稳定性，临床上仍缺乏较为统一、有效的方法。

综上，高龄、BMI过高、合并内科疾病、合并骨质疏松、不稳定骨折、术中骨折复位欠佳、TAD过大、股骨大转子外侧壁不完整、外侧壁较薄及后内侧壁不完整是PFNA治疗股骨转子间骨折后内固定失败的危险因素。虽然PFNA相对于其他固定方式具有较多的优势，但仍要注意导致其失败的高危因素。

笔者认为：

①对于严重骨质疏松的不稳定型股骨转子间骨折，初次手术就应建议采用髋关节置换。

②破损型外侧壁股骨转子间骨折病人不建议应用PFNA治疗。

③对于不稳定型股骨转子间骨折病人，在可控范围内应解剖复位。

④TAD控制在20~25 mm范围即可，不绝对要求在某个位置，避免因追求某个精准位置而增加术中复位、透视或反复钻孔而破坏骨质的情况。

⑤合并严重内科疾病病人应先治疗相关疾病，术后加强护理及功能锻炼。

⑥合并严重内外壁损伤的病人，需要根据病人体质对内外壁缺损进行修复。

当前，尽管有关PFNA治疗股骨转子间骨折时内固定失败的诸多因素已有诸多报道，然而，我们必须认识到，导致股骨转子间骨折PFNA内固定失败的原因并非单一，而是众多因素交织、相互影响所致。仅凭单因素分析或预测PFNA治疗股骨转子间骨折的效果显然是不够全面和深入的。因此，我们需要更多的文献来进一步探索和证实这些复杂因素之间的关联，以提供更全面、准确的指导。

参考文献：

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