跟腱断裂是下肢严重的肌腱损伤之一。陈旧性跟腱断裂被定义为因漏诊或治疗延误致病程超过4周的跟腱断裂，常伴有不同程度的跟腱变性、缺损、挛缩，造成损伤区域血供减少，增加治疗难度。若治疗不当将导致多种术后并发症，包括跟腱区瘢痕、持续性疼痛、伤口愈合不良、踝跖屈功能障碍等，情况严重者可影响日常独立活动，甚至跟腱再次断裂。跟腱断裂好发年龄为37~44岁，发生率为0.007%~0.031%，常见于积极参加体育运动的人群。跟腱断裂患者中，25%会发展为陈旧性跟腱断裂。陈旧性跟腱断裂的手术方式通常由跟腱缺损程度决定。部分学者认为，针对陈旧性跟腱断裂伴较小缺损的患者(缺损<6 cm)，可采用直接缝合法或V-Y腱瓣成形术治疗，而当缺损较大时，通常需要进行肌腱转位或肌腱移植进行跟腱修复。

目前用于肌腱转位的主要肌腱来源有腓骨短肌腱、踇长屈肌腱和趾长屈肌腱。游离肌腱用于移植重建的主要选择有半腱肌肌腱、股薄肌肌腱及腓肠三头肌筋膜。有学者提出，肌腱转位或移植重建后会造成原先肌肉功能的丧失，进而导致患者的踝或足趾部分活动功能受损。腓骨长肌腱作为韧带重建移植物的一种选择，已被应用于多种下肢韧带重建，但尚未见国内外学者应用自体半束腓骨长肌腱重建跟腱的报道。笔者认为，只切取半束腓骨长肌腱移植重建治疗陈旧性跟腱断裂伴缺损可在达到重建强度要求的同时保留腓骨长肌的功能，避免取腱后足外翻和踝跖屈功能受损，利于踝关节稳定性和功能恢复。基于此，笔者采用回顾性病例系列研究分析2017年11月至2020年8月四川大学华西医院收治的14例陈旧性跟腱断裂伴缺损患者的临床资料，探讨用游离自体半束腓骨长肌腱移植重建术治疗该损伤的疗效。

一 、手术方法

1、手术步骤：

手术均由同一经验丰富主任医师及其团队完成。患者全身麻醉后取俯卧位，常规消毒铺巾，驱血后止血带调整压力为250 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。沿患侧跟腱旁内侧做纵向切口显露跟腱，清除跟腱残端之间的瘢痕组织，松解跟腱远近两端，并在踝关节中立位测量缺损的长度，清理断端瘢痕组织。采用改良Kessler法缝合肌腱两端，将足适当跖屈，系紧张力缝线并将肌腱两断端尽量对合，见跟腱缺损无法复位直接缝合修复。在手术切口内偏外侧切开外侧支持带，钝性剥离显露腓骨长肌腱(图1A)，将腓骨长肌腱分为两束，用肌腱剥离器游离后侧一束(约1/2宽度，长20~26 cm)，远端于贴近外踝后方腓骨肌支持带上端切断，置于湿纱布中保护，刮除表面残余肌肉，用5-0缝线缝合编织备用，保留另一束腓骨长肌腱，将外侧支持带稍做修补。

跖屈10°，于距离跟腱近端残端边缘约1 cm处，将移植物钝性横行穿过近端残端，并将移植物两端拉向跟腱远端，一端与跟腱远端残端缝合，另一横行端穿过跟腱远端残端后返折回近端，并与近端缝合，形成缺损区域的三束重建(图1B、图2)。移植物与跟腱交会处均间断缝合固定。缝合完成后检查重建跟腱的连续性及张力情况，被动活动踝关节检验重建跟腱是否固定可靠，进行Thompson试验，踝被动背伸可达中立位。逐层缝合关闭切口，松止血带后观察皮瓣、皮缘血供好。石膏外固定保持踝关节跖屈15°。

图1取自体半束腓骨长肌腱重建跟腱缺损术中操作图。A. 手术切口内偏外侧钝性剥离显露腓骨长肌腱(红色箭头);B. 游离自体半束腓骨长肌腱缝合重建桥接缺损的跟腱两断端(红色方框内可见三束重建)

图2

跟腱重建示意图。三条平行短黑线处(黑色箭头示其中1处)表示移植物与跟腱交会处间断缝合固定;移植物白色部分(两红色箭头所示)表示移植物穿行在跟腱组织内;红框内表示跟腱为三束重建

2、术后康复：

术后4周内，患侧踝关节石膏外固定，踝关节制动，避免负重;术后4周，拆除石膏后行手法松解至踝背伸达中立位，更换为跟腱靴，避免负重，开始踝关节主动背伸训练，避免主动跖屈;术后6周，在穿着跟腱靴及后跟垫状态下，开始进行部分负重行走锻炼，加强踝关节主动背伸训练，适当主动跖屈，于术后7~8周逐渐过渡到全足负重，开始踝关节被动活动训练，并逐步减少后跟垫的厚度;术后8周，脱离跟腱靴，全足负重行走，逐渐恢复踝关节全范围活动度训练。康复期间，注意防止滑倒，避免突然蹬地发力的动作，术后3~4个月根据恢复情况参与慢跑等活动，半年内不参加剧烈体育运动。

二、结果

患者均获随访24~47个月[(35±9)个月]。术后12个月及末次随访时AOFAS评分、ATRS及VAS均优于术前(P<0.05)，末次随访时上述评分均优于术后12个月(P<0.05)。见表1。末次随访时复查患侧踝关节MRI示断裂跟腱愈合良好，原跟腱缺损区域观察到较正常跟腱稍粗的肌腱组织。末次随访时患者Thompson试验为阴性，患者均能完成患侧单足提踵。

末次随访时患者均恢复日常生活活动。5例恢复篮球等中高强度运动以及中高强度体能训练，5例恢复慢跑、游泳等低强度运动，其余4例由于担心再次受伤或随着年龄的增长而不再参与体育运动。1例出现伤口延迟愈合，考虑与痛风相关;1例自诉在天气冷或久走后会有跟腱处的轻微疼痛，通过保暖及踝关节拉伸能改善疼痛。所有患者未发生术后跟腱再次断裂，未诉取腱部位的不适、足外翻或踝跖屈受限。典型病例见图3。

图3患者男，33岁，打篮球扭伤右踝未及时就医致陈旧性跟腱断裂伴缺损，伤后3个月行自体半束腓骨长肌腱移植重建术。A.术前MRI T1加权图像示缺损区域(红色箭头所示);B.术后24个月MRI T2加权图像示跟腱愈合良好，原跟腱缺损区域观察到较正常跟腱稍粗的肌腱组织(红色箭头所示);C.术后24个月患者患侧踝关节正面照;D.术后24个月患者患侧踝关节侧面照;E.术后24个月患者全负重单踝提踵。

三、讨论

对于缺损较大的陈旧性跟腱断裂患者，通常需要采用肌腱转位或肌腱移植的手术方式。由腓骨长肌腱的解剖学及生物力学研究结果可见，其有充足的长度及力学强度来修复断裂的跟腱。目前，几乎所有报道中转位手术自体移植物选取都是一整束肌腱，均可能导致原先肌肉功能丧失。国内外关于腓骨长肌腱用于跟腱重建鲜有报道，绝大多数术式将完整的一束腓骨长肌腱作为移植物，从而显著影响患者足外翻和踝跖屈功能。本研究结果表明，自体半束腓骨长肌腱移植重建术治疗陈旧性跟腱断裂伴缺损，患者术后功能恢复良好，疼痛显著缓解，跟腱愈合良好，重返生活、运动情况好，并发症少。

1、自体半束腓骨长肌腱移植重建术治疗陈旧性跟腱断裂伴缺损的优势和不足：

其优势主要包括：

(1)满足跟腱重建功能要求，减小取腱部位影响。笔者只切取半束腓骨长肌腱用于移植重建，保留半束腓骨长肌腱发挥原有功能，对足外翻、踝跖屈功能影响小。通过对半束腓骨长肌腱进行三束重建，在生物力学上满足跟腱重建强度需求。本研究中，患者术后均未诉取腱部位的不适或足外翻及踝跖屈受限。相较于传统取整束肌腱移植重建的术式，术式对患者取腱处功能影响显著降低。

(2)明显缓解术后疼痛。本研究中，无患者出现中度及以上疼痛(VAS>3分)并因疼痛导致活动受限。相较于取整束肌腱移植重建的术式，本术式取半束肌腱造成的局部损伤小，同时腓骨长肌功能得以保留，有利于维持关节稳定性，可减少因关节不稳导致的局部疼痛。

(3)术后并发症发生风险低。本术式仅需在跟腱内侧做单一切口即可完成取腱以及跟腱重建，且无须进行穿骨固定，相较于传统取自体腘绳肌腱、踇长屈肌腱等移植重建术，无须另做切口取腱，减少伤口数量，降低患者术后不适及伤口感染、不愈合的风险。本研究中，仅1例痛风患者出现伤口延迟愈合，可能与痛风造成的组织局部炎症、蛋白酶高活性等因素相关。

本方法的不足之处：要求术者对腓骨长肌解剖位置和体表大致对应关系有充分的认识，才能估算腓骨长肌腱长度，并判断是否满足重建缺损的需要。

2、自体半束腓骨长肌腱移植重建术治疗陈旧性跟腱断裂伴缺损的适应证和禁忌证：

笔者认为，本术式的适应证广，所有跟腱缺损>5cm的患者可考虑采用本术式。本研究纳入患者最大缺损达8 cm，若缺损更大则需考虑患者身高、腿长情况，判断其腓骨长肌腱长度是否满足重建需求。禁忌证包括：

(1)局部皮肤破损、瘢痕粘连、软组织感染等;

(2)本术式需3束重建，且需两次穿过跟腱残端，若缺损大于腓骨长肌腱长度1/3则不满足重建需求，接近1/3为相对禁忌，需谨慎考虑。

3、自体半束腓骨长肌腱移植重建术治疗陈旧性跟腱断裂伴缺损的操作要点：

主要包括：

(1)取腓骨长肌腱时，取腱位置选在贴近外踝后方腓骨肌支持带上方，取腱一般选取后侧1/2肌腱。

(2)移植肌腱穿过跟腱残端时，必须距断端1 cm左右，太短可能会滑脱，太长会导致所取肌腱不够用。

(3)将移植肌腱钝性穿过跟腱残端，接头处务必缝扎牢固，以免滑脱。

综上所述，自体半束腓骨长肌腱移植重建术治疗陈旧性跟腱断裂伴缺损，患者术后踝关节功能显著改善，疼痛明显缓解，重返生活、运动情况基本满意，并发症少。由于大部分跟腱断裂患者因症状难以忍受，均及时手术治疗，陈旧性跟腱断裂且缺损较大患者数量有限，故本研究样本量较小且未设置对照，旨在初步验证半束腓骨长肌腱重建跟腱可否在满足强度需求的同时保留腓骨长肌功能;同时收治患者中无缺损>8 cm的情况。今后还需积累大量病例、延长随访时间，并设计随机对照研究，从而对该术式安全性和临床疗效进行更全面的评估。

引用本文:赵廷崴,李箭,蔡武峰,等.自体半束腓骨长肌腱移植重建术治疗陈旧性跟腱断裂伴缺损的疗效[J].中华创伤杂志,2024,40(2):162-167.DOI:10.3760/cma.j.cn501098-20231026-00240.