退行性神经根型颈椎病是一种以单侧或双侧上肢放射性疼痛为主要表现的疾病，其根源在于一个或多个颈椎神经根的压迫或刺激。在临床上，患者往往表现出亚急性神经根病变的症状。治疗包含非手术治疗与手术治疗，非手术治疗是本病的主要治疗手段，包括颈围固定以稳定颈椎、牵引以减轻神经受压、药物治疗以缓解疼痛和神经病症状、物理治疗以促进康复，以及选择性神经根阻滞以针对疼痛根源进行治疗。系统性的文献综述显示，关于药物治疗在颈椎根神经病变退行性疾病中的作用，目前研究尚不充分。在制定治疗方案时，需综合考虑患者的情绪和认知因素，并对手法治疗持谨慎态度，因其可能加重症状或引发并发症。经椎间孔硬膜外肾上腺素类固醇注射虽可考虑，但需警惕潜在并发症。臭氧注射、颈部挂索牵引和组合疗法虽未明确证明优于自然病程，但在特定情况下仍可作为备选方案。

尽管此病症具有一定的自限性，多数病例随时间会自然好转，但如何更迅速、更有效地缓解患者症状，仍是医学界关注的重点。本文旨在深入探讨手术治疗的八个问题，以期为患者提供更优质的医疗方案：

1. 手术治疗 vs 药物治疗?

2. 前路手术 vs 后路手术?

3. 颈椎前路椎间盘切除减压椎间融合术(ACDF) vs 颈椎前路椎间盘切除减压术(不融合)(ACD)?

4. 颈椎前路椎间盘切除减压椎间融合术(ACDF)+ 植入物 vs 颈椎前路椎间盘切除减压椎间融合术(ACDF)- 植入物?

5. 颈椎前路椎间盘切除减压术(不融合)(ACD)vs 颈椎前路椎间盘切除减压椎间融合术(ACDF)vs 人工椎间盘置换(TDR)?

6. 颈椎后路减压融合术(posterior decompression with fusion)vs 颈椎后路减压术(不融合)(posterior decompression without fusion)?

7. 减压手术治疗的长期疗效?

8. 单节段手术的长期效果 vs 多节段手术的长期效果?

推荐等级(Grade of Recommendation, GOR)分为：

A：支持或反对建议干预的充足有力证据(具有一致结果的I级研究)

B：支持或反对建议干预的良好证据(具有一致结果的 II 级或 III 级研究)

C：支持或反对建议干预的证据质量较差(IV 级或 V 级研究)

I：证据不足或相互矛盾，不允许提出支持或反对干预的建议

证据等级(Level of Evidence, LOE)分为：

1级：临床指南、高质量Meta分析、RCT

2级：队列研究(前瞻性)

3级：病例对照研究(回顾性)

4级：病例报告或病例系列，叙述性评论，专家意见，社论

5级：动物实验、实验室研究

一、手术治疗 vs 药物治疗?

☆ 建议(推荐等级：B)：与非手术治疗相比，手术干预有助于迅速缓解退行性疾病引起的神经根型颈椎病的症状。

● 在一项前瞻性随机研究中，手术联合物理治疗在术后第一年内改善速度更快，颈痛和患者整体评估的改善明显优于单独物理治疗，但两组之间的差异在2年后减小[1](证据等级：2)。

● 在另一项前瞻性随机研究中，疼痛持续时间短、女性、健康状况较差、因颈/臂痛而焦虑水平较高、自我效能低以及治疗前的严重程度较高与手术结果较好相关。没有发现与单独物理治疗结果较好相关的因素[2](证据等级：2)。

● 关于颈椎前路椎间盘切除减压椎间融合术(ACD)和颈椎前路椎间盘切除减压椎间融合术(ACDF)与物理治疗或颈椎固定的比较，ACD或ACDF可能会在3-4个月内迅速缓解症状，并在12个月的过程中保持改善 [3](证据等级：1)。

☆ 建议(推荐等级：I)：在处理退行性神经根型颈椎病患者的手术或非手术治疗时，应考虑情绪和认知因素(例如，工作不满意)。

● 研究发现，抑郁症状与颈痛和神经根型颈椎病患者的健康结果较差相关[4](证据等级：2)。

● 未来的研究评估情感、认知和与工作相关问题的影响将有助于我们理解这些因素如何影响退行性神经根型颈椎病患者的预后结果。

二、前路手术 vs 后路手术?

☆ 建议(推荐等级：B)：建议ACDF或PLF用于治疗椎间孔椎间盘突出继发的单节段退行性神经根型颈椎病，以获得相当成功的临床结果。与PLF相比，ACDF被推荐用于治疗中央和侧中央神经根压迫引起的单节段退行性颈椎病。

● 在一项随机临床试验中，后路手术在1年的成功率和手臂疼痛方面不逊于前路手术。手臂疼痛和次要结局的减少组间差异较小。这些结果可用于加强共同决策。[5][证据等级:1]

● 尽管最初后路手术后颈部疼痛较多，但患者迅速改善，到术后第5周，观察到与前路手术后相似的结果。这些发现有助于跟患者沟通手术疗效，同时加强医生和退行性神经根型颈椎病患者之间的共同决策，术后第一周颈部疼痛加重应与后路手术的益处相平衡。[6][证据等级:1]

● 微创后颈椎椎间孔切开术(MIS-PCF)具有术后住院时间短、手术时间和效果相当、不牺牲颈椎运动节段的优点和较低的费用。对于合适的患者，应优先考虑MIS-PCF。它为选定的患者提供了另一种选择，需要进一步的研究。[7][证据等级:1]

三、颈椎前路椎间盘切除减压椎间融合术(ACDF) vs 颈椎前路椎间盘切除减压术(不融合)(ACD)?

☆ 建议(推荐等级：B)：ACD和ACDF被建议作为可比较的治疗策略，在治疗退行性疾病引起的单节段神经根型颈椎病有相似的临床结果。

● 根据一项5年术后随访法人研究显示，ACD患者的质量调整生命年(QALY)明显高于其他治疗组。ACD患者在费用方面也表现出高度显著的差异，其社会成本最低。因此，对于单节段颈椎间盘疾病患者，ACD是一种经济有效的替代ACDF和CDR的方法。然而，ACD有较差的影像学结果(颈椎前凸明显消失)，临床结果尚不可知。[8][证据等级:3]

☆ 建议(推荐等级：B)：建议增加椎间植骨融合以改善ACD后矢状位序列。

● 颈椎前路椎间盘切除减压椎间融合术(ACDF)显著改善了C2-7颈椎前凸，并且在更多的节段上手术可获得更好的颈椎矢状面参数。这为进一步研究多节段ACDF通过椎间前凸矫正实现颈椎畸形矫正的能力奠定了基础。[9][证据等级:3]

● 一项研究表明：ACDF可增加颈椎矢状位失衡患者术后CL(颈椎前凸)。术前CL越低，C27D (C2与C7棘突之间的距离)越高，术后CL恢复越快。ACDF后CL恢复明显的患者(> 5°)枕颈参数(OC2A =枕-C2角度，OC2D =枕外隆突与C2棘突之间的距离)呈互变。[10][证据等级:3]

四、颈椎前路椎间盘切除减压椎间融合术(ACDF)+植入物 vs 颈椎前路椎间盘切除减压椎间融合术(ACDF)-植入物?

☆ 建议(推荐等级：B)：在退行性疾病引起的单节段神经根型颈椎病的治疗中，ACDF加钢板和不加钢板均可作为可比较的治疗策略，产生相似的临床结果和融合率。

● 两节段或更多节段颈椎前路融合手术无固定组假关节发生率较高，而采用内固定则可提高融合率。[11][证据等级:3]

● 使用短钢板置入高角度螺钉(>20°)与使用中钢板低角度的传统技术相比，下沉和相邻节段骨化病(adjacent level ossified disease, ALOD)发生的可能性更小。[12][证据等级:2]

● 钢板固定的颈椎前路椎间盘切除减压椎间融合术(ACDF-P)术后并发邻椎病(adjacent segment disease, ASD)可能产生不良的预后或再次手术的可能。虽然已经确定了ACDF-P后放射学ASD(radiographic ASD， RASD)和临床ASD(clinical ASD，CASD)发展的几个危险因素，但支持证据非常有限。未来的前瞻性研究应通过更有力地识别ACDF-P后RASD和CASD的危险因素来扩展现有的知识，为临床实践提供信息。[13][证据等级:1]

☆ 建议(推荐等级：B)：建议在ACDF后增加颈椎钢板以改善矢状位序列。

● 所有有植入固定物的减压手术术后的NDI评分均有改善，单节段传统ACDF、零切迹ACDF或TDR在NDI改善或C2-7 Cobb角变化方面无显著差异。[14][证据等级:1]

☆ 建议(推荐等级：B)：虽然钢板固定可能适用于一些多节段ACDF患者，但没有足够的证据表明这种做法能显著改善退行性颈椎神经根病的临床结果。

● 四/五节段ACDF的骨不愈合率可能高于先前报道。症状性骨不连仍然是多节段ACDF术后再手术的主要原因。[15][证据等级:3]

● 使用双节段固定和前路螺钉-前路钢板联合装置可以增加装置的刚度，减少多节段ACDF后临床和影像学假关节的发生率，从而减少翻修手术或补充后路固定的可能。[16][证据等级:3]

● 带钢板的ACDF需要更长时间的手术，没有明显的好处。零切迹可作为颈前路椎间盘切除术的金标准。[17][证据等级:3]

五、颈椎前路椎间盘切除减压术(不融合)(ACD) vs 颈椎前路椎间盘切除减压椎间融合术(ACDF) vs 人工椎间盘置换(TDR)?

☆ 建议(推荐等级：B)：ACDF和TDR被认为是可比较的治疗方法，对于单节段退行性神经根型颈椎病，短期疗效相似。

● 在一项随机临床试验中，接受关节置换术和融合治疗的患者在5年后报告了相似且实质性的临床改善。[18][证据等级:1]

● 通过再手术率、就业状况、NDI、EuroQoL和手术满意度来衡量，ACDF和TDR的长期结局无显著差异。然而，TDR患者再手术时间较早，TDR组5年再手术率明显高于TDR组，需要随机的长期进一步研究。[19][证据等级:2]

● 与ACDF或ACD相比，CDA会导致更好的临床结果的假设在2年的随访期间无法得到证实。不植入椎间装置的单节段ACD可能是ACDF或CDA的备选方案。[20][证据等级:1]

● 自2014年以来，ACDF的利用率一直较平稳，而CDA的利用率在过去十年中却惊人地增长了654.24%。与先前公布的数据相比，ACDF和CDA的并发症和翻修率相对较低，CDA的发生率明显较低。CDA可能与并发症和修订概况的轻微改善有关。[21][证据等级:3]

● M6-C治疗退行性颈椎病的安全性和有效性均得到证实。M6-C治疗在主要终点显示出非劣效性，表明在24个月时实现CCS的能力相似。然而，对于次要终点，与ACDF患者相比，M6-C患者在术后2年表现出明显的疼痛和功能改善，同时保持活动范围，改善生活质量，减少止痛药和阿片类药物的使用。[22][证据等级:2]

六、颈椎后路减压融合术(posterior decompression with fusion) vs 颈椎后路减压术(不融合)(posterior decompression without fusion)?

文献回顾显示后路减压与后路减压融合治疗颈椎神经根病没有足够的比较。减压融合多用于多节段狭窄或不稳定。有限的适应症和样本量使得比较单纯后路减压与融合治疗退行性神经根病的效果不太可能产生有意义的数据。研究后路减压融合治疗神经根病似乎是不合适的。偶尔可能需要手术，但不是随机研究的合适分组。专家组不建议进一步探讨这个问题。

七、减压手术治疗的长期疗效?

☆ 建议(推荐等级：C)：手术是治疗单节段退行型神经根病的一种选择，可产生并维持良好的长期(>4年)预后

● ACDF、PCF的研究进展：

ACDF的研究进展：BMP和全椎体切除术的应用，以及CDR与ACDF和混合手术的远期疗效。

PCF的研究进展：内镜手术及远期疗效。

因此，了解影响手术效果的因素和实践手术技术是很重要的。[23][证据等级:2]

● 另一篇文章显示了目前单节段颈椎神经根病的治疗趋势:[24][证据水平:2]

ACDF、CDR和PCF：使用国家手术质量改进计划(NSQIP)数据库(2010-2016)回顾性分析1102例患者。

CDR(7.7%→16.1%)和PCF(20.3%→10.6%)下降，对ACDF(72.0%→73.3%)无影响。

CDR：较年轻患者年龄、较低的ASA分级

PCF：最短的操作时间和住院时间

ACDF：仍然是最常见的外科手术

八、单节段手术的长期效果 vs 多节段手术的长期效果?

● 一项倾向评分匹配的回顾性多中心研究显示，在退行性神经根型颈椎病患者中，单阶段减压手术结果比多节段减压手术结果在临床预后上有更好的改善。在接受多节段减压的患者中，麻木停留在远端(手臂)而不是中央(颈部和上背部)区域。[25][证据等级:2]

● 然而，文献综述未能比较单节段和多节段颈椎神经根病的手术减压。获得的东西很少，生成有意义数据的可能性也很低。专家组不建议进一步研究，并建议将重点放在单节段退行性神经根型颈椎病上。

总结：

● 退行性神经根型颈椎病是颈神经根的一种病理状态。

● 手术既不是治疗退行性神经根型颈椎病的唯一方法，也不是首选。

● 大多数神经根病患者有单节段、双节段病变，而无脊髓病的多节段病变是罕见的。

● 颈椎神经根病的手术技术(ACDF、CDR和PCF)各有利弊，适当的患者选择和手术方法可以获得满意的结果。

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作者简介

周非非

北京大学第三医院骨科副主任，骨科第一党支部书记，教授，主任医师，博士研究生导师，颈椎专业组组长。

北京市青年教学名师。中国康复医学会颈椎病专业委员会常务委员、青年委员会主任委员;中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会青年委员会副主任委员;北京医学会骨科学分会青年委员会脊柱学组副组长;中华医学会骨科学分会创新与转化学组委员;中国研究型医院学会颈椎疾病健康管理与加速康复专业委员会常委兼秘书长;国际AO Spine讲师，颈椎研究协会(CSRS)北美会员(Corresponding member)、亚太分会会员(CSRS-AP Active member);《骨科》杂志编委，《中国微创外科杂志》编委，Frontiers in Surgery编委，Asian Spine Journal编委;《中国脊柱脊髓杂志》、BMC Musculoskeletal Disorders、Scientific Reports审稿专家;国家自然科学基金评阅专家。

专业方向为颈椎退行性疾患、畸形等方面的基础及临床研究。主持国家自然科学基金面上项目2项、国家重点研发计划子课题1项、首都卫生发展科研专项1项、AOSpine亚太多中心临床研究项目1项(总PI)。近5年发表SCI学术论文19篇(通讯及第一作者13篇)，中文核心期刊论著22篇(通讯及第一作者16篇)，主译论著2部，参编参译专著11部，获得国家发明专利1项、实用新型专利9项。2014-2016年作为访问学者在美国Emory University Spine Center，哈佛大学麻省总医院进修学习。