股骨转子间骨折(intertrochanteric femur fracture,IFF)是临床常见的髋部骨折，是指股骨近端中的“转子”和“颈”之间发生断裂或骨折，多发于65岁以上老年人群。老年人多伴有骨质疏松，女性更因绝经后雌激素水平下降引发骨量减少，且老年人肢体不灵活、髋部肌肉薄弱，轻微损伤即可造成骨折。跌倒使得下肢发生突发性扭转，粗隆部受到内翻及向前成角的叠加应力，股骨颈轴线和股骨干轴线之间内倾角度降低从而导致小粗隆蝶形骨折或粗隆撕脱骨折，且粗隆部多为松质骨，故超过一半的骨折为不稳定型，加之多数老年IFF患者全身机能较差，尽管卧床休息、使用拐杖行走或物理治疗等保守治疗也可使骨折愈合，但易引发肺炎、褥疮及深静脉血栓等并发症，同时可加重其内科基础疾病，病死率居高不下。本文对不稳定型股骨转子间骨折的5种手术方法进行了描述。

一、股骨近端结构的不稳定性及其特点

股骨近端具有不稳定性的结构和特点:

①股骨近端由于存在颈干角、前倾角和扭转角，解剖上具有内翻不稳定的特点。

②股骨距与水平、垂直骨小梁以及上股骨干都有明显的连接，股骨距的发育表现为明显的股骨干向颈后部的皮质延伸，特别是在皮质薄的后部，是一个由多层致密骨组成的垂直板，可以承受压缩负荷，并通过减少股骨后部和内侧的负荷、增加股骨前部和外侧的负荷来影响负荷传导和应力模式，它将应力从股骨颈后内侧重新分布至前部和外侧，股骨距的破坏会导致转子间骨折的不稳定性。

③(后)内侧壁是股骨转子间骨折稳定性的关键，这一观点早已成为多数学者的共识，小转子及其深部股骨距的(后)内侧壁皮质连续性是否存在或复位后能否维持决定了骨折的稳定性。

④转子部水平的股骨前壁很厚很结实，弥补了转子部由于小转子向后内侧突起所造成的应力传导缺陷，并形成了完整的管状皮质骨负重结构，使髋关节压力从骨小梁分散到股骨干。因此，前皮质或前内侧皮质损伤影响骨折的稳定性，前内侧皮质支撑复位有利于有限滑动后获得继发性稳定。

⑤外侧壁解剖上定义为股外侧肌嵴至小转子之间平面的股骨外侧皮质，主要是股骨头颈骨块内置物钻孔部位的股骨近端外侧皮质。这个区域可以为头颈部骨折复位和固定提供天然的支撑，外侧壁完全骨折会延伸至前壁，这意味着股骨干近端的前壁和外侧壁同时丧失了对股骨头、颈骨块的机械支撑作用。

二、不稳定型股骨转子间骨折的手术治疗

1、动力髋螺钉系统(DHS)：

DHS因为滑动和静力双重加压曾经一度被认为是治疗股骨转子间骨折的金标准。近年来，钢板应用于不稳定型股骨转子间骨折的临床研究在逐渐减少。股骨转子间骨折在愈合过程中，钢板大多难以控制滑动加压的固定特点，使头颈近端骨块不能对远端骨块实现良好的压缩加压，而且术中操作复杂，软组织剥离广泛，手术时间长；钢板又具有刚性特点，会使内固定的应力集中，易导致头钉切割、断裂、股骨转子间骨折不愈合等并发症。

手术方法：

患者给予全麻或椎管内麻醉，取仰卧位，健肢固定保持外展体位，将软垫放于患侧臀部，适当抬高臀部位置，进行内收内旋牵引操作，注意牵引过程动作轻柔缓慢，实施骨折复位，牵引结束后于C型臂X线机透视下查看复位情况，确定复位良好，常规消毒铺巾。于股骨大转子外侧作手术切口，完全显露股骨上段外侧部位，钻入导针，C型臂X线机透视检查拉力螺钉位置及深度，置入钢板，紧贴股骨外侧，拧入骨皮质螺钉以及动力髋螺钉尾钉，对骨折端加压，透视检查固定效果，确定固定良好，生理盐水冲洗，置管引流，缝合。

2、解剖型锁定钢板内固定：

解剖型锁定钢板结构，与转子间生物力学轴线较为相近，具有较好的固定强度，在临床应用的也较为广泛。该内固定方式设计基础是遵照股骨近端解剖形态结构，符合基本生物力学，而且术中不需要进行内固定材料的重新塑形调整，可保证复位效果贴合，达到良好的骨折愈合效果。该方式固定材料选择长度适宜钢板，顶端安装3个松质骨锁定螺钉，与正常生理颈干角保持一致，可预防出现髋内翻畸形，同时利用三角稳定性维持颈干角的稳定，还可保持顶板整体的牢固定，避免出现稳定性不佳状况，预防骨折近端旋转发生，良好的稳定性还可保护血供组织免受外力作用的挤压影响。钢板近端部位用松质骨螺钉进行固定，维持骨折良好稳定性。此外，骨折内固定过程中针对高龄患者、粉碎骨折患者、合并骨质疏松患者需尤其注意，这些患者骨折畸形或内固定松动发生率相对较高。

手术方法：

患者给予全麻或椎管内麻醉，取仰卧位，健肢固定保持外展体位，将软垫放于患侧臀部，适当抬高臀部位置，进行内收内旋牵引操作，注意牵引过程动作轻柔缓慢，实施骨折复位，牵引结束后于C型臂X线机透视下查看复位情况，确定复位良好，常规消毒铺巾。沿股骨大转子向下切开一长3cm的小切口，显露股骨转子，插入连结导入器钢板，透视下调整位置，在做第2个切口，插入经皮骨钩将经皮加压钢板固定于股骨上，置入股骨颈部导针套筒，钻入导针，调整位置，选取合适股骨颈螺钉拧入，加压骨折端，去除主套简，在第2个切口处，拧入1枚股骨螺钉，透视下内固定位置满意，去除导入起，冲洗，逐层缝合。

3、股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail anti-rotation,PFNA)：

PFNA属于中心性固定，通过髓内腔主钉、螺旋刀片和远端锁钉固定股骨转子间骨折，更短的力臂将股骨头颈和骨折端连接为一体，有效传递了载荷，因此适用于不稳定型股骨转子间骨折。PFN在Gamma钉的基础上进一步改进，主钉设计6°外翻，更符合股骨近端特点，减少医源性外侧壁骨折。相较于PFN，PFNA将其2枚头颈钉的设计改为1枚螺旋刀片，螺旋刀片的螺旋线半径由尖端向末端逐渐增大并可旋转动态加压，减少打压骨质，提供足够的锚固力，使防旋能力增强，骨量丢失更少。外侧壁钛板辅助的PFN也可以取得良好的临床效果。

手术方法：

患侧大粗隆近端3cm为中心做3~6cm纵向切口，逐层切开暴露至大转子顶端，于大转子顶、侧位于大转子前中1/3插入导针，透视镜下观察到导针位于髓腔中心位置后近端扩髓，置入合适型号的髓内钉，拔出导针后旋转钻入螺旋刀片导针，透视镜下确认导针位置居股骨头关节软骨面0.5cm以上，测深后打入近端旋转刀片完成抗旋转锁定，拧入远端锁钉及近端尾帽(图1)。

图1 患者，男，66岁，右侧股骨转子间骨折，AO分型A2.2型，行小切口PFNA治疗。2a:术前髋关节正位X线片示右侧股骨转子间骨折;2b:术后髋关节正位X线片示颈干角有所缩小;2c:术后髋关节侧位X线片示内固定位置良好。

4、股骨近端交锁髓内钉(intertan nail,IN)：

IN髓内钉是针对股骨转子间骨折设计的，股骨颈内双钉平行，加强了骨折端防旋转、抗拉和抗压能力;双钉采用相互交锁的类双钉技术，使2个螺钉组成一整体，避免传统双钉结构的Z字效应与反Z字效应。主钉近端拧入较粗的空心拉力螺钉，在不锁紧的状态下，可允许其在主钉内滑动，下端较细的加压螺钉拧入时，涡轮效应继续产生轴向拉力使骨折端加压，符合滑动加压原理。但在不稳定型股骨转子间骨折中，骨折近端较细的加压螺钉无法有效加压支撑，术中需要拧紧空心拉力螺钉，以限制股骨颈内螺钉滑动，通过放弃加压螺钉的加压来避免拉力螺钉在股骨头内把持作用力的丧失，从而防止骨折端骨质吸收。

手术方法：

患侧大粗隆近端3cm为中心做3~6cm纵向切口，逐层切开暴露至大转子顶端，于股骨大转子顶插入导针，透视镜下观察到导针位于髓腔合适位置后开口扩髓，插入髓内钉并透视调整其位置，拔出导针后钻入近端拉力螺钉导针，透视调整位置并测深，将拉力螺钉、加压螺钉分别拧入，透视镜下保证拉力螺钉位于股骨颈中下处，螺钉末端深度股骨头软骨下10mm，根据骨折情况适度加压，拧入远端交锁钉及尾帽(图2)。

图2患者，女，65岁，右侧股骨转子间骨折，AO分型A2.3型，行IN髓内钉治疗。1a:术前髋关节正位X线片显示骨折内翻畸形，断端明显移位;1b:术后髋关节正位X线片示颈干角恢复良好;1c:术后髋关节侧位X线片示内固定位置良好。

5、髋关节置换：

髋关节置换曾被认为是内固定失败后恢复髋关节功能的抢救性手术，但随着技术愈发成熟以及耗材的降价，其应用于不稳定型股骨转子间骨折的优势越来越明显，患者早期部分甚至完全负重下地可减少肺炎、泌尿系感染、下肢深静脉血栓形成等并发症，降低病死率，提高患者生活质量，减轻家庭负担。

但采用髋关节置换治疗不稳定型股骨转子间骨折有其适应证：

①骨折内固定失败翻修;

②合并重度骨质疏松;

③术中难以复位，内固定难以维持;

④骨折前合并同侧股骨头缺血性坏死;

⑤骨关节炎;

⑥先天性髋关节发育不良。

假体选择：

①生物型固定假体：优点为缩短手术时间、避免骨水泥相关并发症。缺点为增加股骨应力致假体周围骨折、股骨近端骨溶解。但随着股骨柄涂层技术的发展，假体周围骨折并发症逐渐减少。

②骨水泥型固定假体：优点是微观交锁和容积填塞可获得即刻稳定性，中远期稳定性亦满意;可保留骨量、翻修率低，对于感染高危患者可选择抗生素骨水泥。但这种假体增加了手术时间，存在一定的学习曲线，而且甲基丙烯酸甲酯骨水泥又有产热高、生物相容性差、不可降解的自身缺陷。

③混合型固定假体：为有效提高假体与骨之间结合强度，获取假体长期稳定性，混合型固定假体成为众多学者认同的内固定材料。混合型固定假体可减少术中股骨应力性骨折，克服术后大腿疼痛，增加远期稳定性;髋臼侧可减少骨水泥和生物型磨损碎屑激活巨噬细胞，避免诱发骨的生物效应溶解，导致假体松动。

入路方式：

传统后外侧入路需要离断外旋肌群及后侧关节囊，创伤大，手术切口长、出血量大。近些年新兴的直接前方入路(DAA)，其优点为髋关节前方纯肌间隙入路，后方软组织完整及术中前方关节囊重建，疼痛少、恢复快，术后脱位率低，早期不限制髋关节活动，临床满意度高。术中DAA易看到完整髋臼，方便调整前倾角和下肢长度，切口小，被称为“比基尼切口”。其缺点是学习曲线长，对于大转子暴露及骨折固定困难，易伤及股外侧皮神经，致患者大腿前外侧麻木;术中无论向近端还是远端延长切口均困难。

髋关节置换方式：

包括人工股骨头置换(见图3)和全髋关节置换。人工股骨头置换不打磨髋臼，手术时间短，适用于基础疾病多、年龄偏大的患者。全髋关节置换需处理髋臼侧，放置臼杯时需考虑髋臼侧前倾角和外展角，术中一般考虑臼杯放置Lewinnek安全区前倾角15°±10°，外展角40°±10°，全髋关节置换术后负重时间早、卧床时间和住院时间短，但出血量大、手术时间长。

图3 患者，左侧股骨转子间粉碎性骨折，采用人工股骨头置换治疗A.术前X线片，显示左侧不稳定型股骨转子间骨折；B.术后X线片，显示髋关节假体牢固无下沉；C.术后6个月X线片，显示髋关节假体及钢丝捆扎无松动。

手术治疗不稳定型股骨转子间骨折中内置物的选择也越来越精细化，但目前对内置物的选择尚未形成统一的标准。尽管近年来髓内钉越来越受到临床医师的追捧，髓内装置的技术也层出不穷，但髓外装置也不容小觑，两者联合应用也可取得满意的效果。髋关节置换因其独特的优势及成熟的技术，也是不稳定型股骨转子间骨折的一种选择，临床效果满意。我们认为，对于不稳定型股骨转子间骨折，需根据术者对术式的熟练程度，应用计算机及导航技术，为患者量身制定个体化的治疗方案，从而提高治疗的整体质量和患者的满意度。

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