【摘要】  目的 探讨胸腰椎爆裂性骨折的治疗方法选择。方法 对41例胸腰椎爆裂性骨折患者临床资料进行分析。结果 随访2～24月,平均16月,后入路断钉4例,前入路完全融合,前或后入路神经恢复均有1～3级提高。结论 前或后入路是治疗胸腰椎爆裂性骨折的优秀方法,应注意根据术前检查决定手术方式选择

【关键词】  胸腰椎；骨折；前或后入路；内固定

　　胸腰椎爆裂性骨折是临床常见的脊椎创伤，多由高能量暴力所致,如:高处坠落伤,车祸伤等。椎体爆裂性骨折使脊椎稳定性破坏较多,骨折块侵占椎管,压迫脊髓并继发椎管狭窄,治疗目标主要是脊髓及神经根的减压和脊椎稳定性,生理曲度的恢复,我院自1998年1月～2006年3月以来,采用前或后路手术治疗胸腰椎爆裂性骨折41例,总结如下。

　　1  临床资料

　　1.1  本组均为新鲜骨折,女性10例,男性31例,年龄24～58岁,平均40岁.骨折节段,T1 16例,T12 16例，L1 14 例 L2 5例,致伤原因:车祸伤19例,高处坠落伤11例,重物砸伤5例,摔伤6例,合并颅脑损伤2例,合并腹部闭合伤3例,按美国脊髓损伤学会(ASIA)脊髓损伤分级:A级4例,B级9例,C级10例,D级11例,E级6例,术前X片检查:Cobb角平均18～40度,平均28度,同时行CT及MRI检查了解椎体高度,椎管受压情况,椎体成角及椎体滑移情况,手术时间5～10天,平均7天,其中前入路手术15例,后入路手术者26例。

　　1.2  手术方法  后路手术采用全麻,患者取俯卧位,以骨折断端为中心行后正中切口,暴露病椎及上下各一个椎体棘突,椎板,关节突,横突,切除病椎椎体棘突,椎板,切除病椎后部或将碎块用特殊工具击平,减压至硬膜搏动恢复,于病椎上下椎体安置椎弓根螺钉,连接固定棒,椎旁及横突间植骨,术毕留置负压引流管.术中出血500～1500ml,术中输血500～1200ml左右,平均700ml.
    　　
　　前路手术采用全麻,患者取右侧卧位,以L1为例,切除T11或T12例,经胸膜后及腹膜后暴露,离断膈肌脚,结扎腰动脉,暴露病椎及上下各一个椎体,切除上下椎间盘,再切除病椎大部分,行椎管减压至可见对侧椎弓根,用撑开复位器复位并用自体髂骨或钛网行病椎间植骨,椎体前路钢板或板棒系统固定,术毕置负压引流管.术中出血600～1800ml,术中输血600～1600ml左右,平均900ml.

　　1.3  结果  本组手术无血管,神经,胸腹腔脏器损伤,后路手术术后发生脑积液漏2例,经头低脚高及辅以醋氮酰胺 0.25g 3/日治疗2～3周后治愈,伤口感染1例,经清创引流术并辅以抗生素治疗4周后治愈,前路手术胸膜破裂2例,经胸腔闭氏引流后治愈,坠积性肺部感染1例,经使用敏感抗生素抗炎，辅以解痉,驱痰治疗7～10天左右治愈,肠梗阻(动力性)1例,经胃肠减压,禁食及保守治疗4～5天左右治愈。

　　2  结果
   
　　术后随诊3～24个月,平均16个月,前路手术植骨3～4个月左右愈合,前路钢板及螺钉无断裂,后路手术后3～6个月左右出现椎弓根螺钉断裂4例,术后COBB角丢失20度,无神经症状发生,发生率为16%,术后神经功能恢复情况,脊髓不完全损伤患者按ASIS分级,其中39例分别提高1～3级,2例无变化。

　　3  讨论

　　3.1  入路选择  胸腰段脊髓损伤手术是否采用前路手术或后路手术治疗尚存在一定争议［1］,根据我们手术经验认为:脊椎手术的关键是彻底解除脊髓压迫,最大程度恢复脊椎稳定性及恢复脊椎生理曲度,最小程度牺牲脊椎关节的屈伸功能,同时应注意手术过程应对脊髓的影响最小,故此前,后路手术必须严格掌握适应症,椎管受压程度及部位是决定手术入路的重要因素,应根据患者神经损伤程度,X片,CT及MRI等检查,了解受伤椎管的矢状径,横径,骨片侵占椎管的程度及压迫主要来源的方向［2］.大量文献显示其前方的致压物可能为:爆裂性骨折块突入椎管,压缩骨折的椎体后上角突入椎管,脱位的椎体后缘突入椎管,椎间盘组织等,此类患者可选用前路手术,经前路手术可彻底解除脊椎前方的致压物,其减压范围应达到对侧椎弓根,同时不会使患处脊髓损伤加重,后方的致压物可能为:椎板陷入椎管,同时有棘突和椎板破坏的爆裂性骨折，单纯的前柱压缩性骨折,同时应充分认识到后路手术的应用条件是前后纵韧带张力正常，在后路手术过程中,前,后纵韧带张力高,其轴向力可使骨折畸形矫正,使椎管前方的碎骨块,突出的椎间盘得到不同程度的复位,同时可再使用特殊器械将前方致压物间接去除,由此可达到最大程度解除脊髓压迫。

　　3.2  疗效对比  (1)后路切开复位,减压,内固定手术尤其经椎弓根内固定术,其手术入路解剖简单,创伤小,通过撑开和伸展后纵韧带和纤维环后部及切除椎板及棘突,使突入椎管的碎骨块和椎间盘组织一定的回缩达到一定程度的间接减压并恢复椎体高度,同时可再使用特殊器械将前方致压物间接去除,但虽然通过撑开椎体恢复了椎体的高度,但椎体间骨小梁结构并未恢复,造成椎体间间隙形成,同时上下椎间盘破坏,形成椎体前中柱稳定丢失,同时椎板及棘突切除造成脊