【摘要】  目的：分析锁骨骨折内固定术失败的原因，探讨预防与改进措施。方法：对16 例内固定失败病例进行回顾性分析。结果：锁骨骨折内固定失败由多种因素造成。结论：锁骨骨折手术治疗应依据患者骨折情况、经济条件，术者手术技巧与经验等综合考虑，采用适当内固定，医患合作，绝大部分可避免内固定失败。

【关键词】  锁骨骨折；内固定；失败

骨科患者中锁骨骨折为肩部最常见骨折，约占全身骨折的6％左右［1］。临床上多以克氏针钢丝内固定与钢板螺钉内固定为主要的内固定方法。本院1997年12月至2007年12月共发生锁骨骨折内固定失败病例16例，其中克氏针内固定13例，钢板内固定3例。现报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  我院骨科近10年共治疗456例锁骨骨折病例，其中16例内固定失败，男12例，女4例，年龄16～65岁，平均35岁。损伤原因：车祸伤11例，高处坠落伤1例，跌伤1例，刀砍伤1例，重物砸伤2例。受伤部位：锁骨外侧端骨折5例，锁骨中段骨折11例(其中粉碎性骨折13例，斜形骨折2例，横形骨折1例)；开放性骨折2例，闭合性骨折14例。受伤后至手术时间为1.5 h至14 d，平均3.8 d。

    1.2  治疗方法  （1）克氏针或加钢丝内固定术。患者仰卧位，患肩垫高15°～20°，麻醉生效后，取锁骨上缘切口。以骨折处为中心作4～6 cm切口，显露断端，清理血肿及软组织，尽量少剥离骨膜，克氏针先经骨折远端髓腔向肩背侧钻入克氏针并穿出肩峰端，骨折复位后，顺行钻入克氏针至近端骨髓腔并露出骨皮质，斜形骨折和粉碎骨折加用1.2 mm钢丝或双10号丝线捆扎，严重粉碎性骨折不强求解剖复位。术后三角巾悬吊3～4周。（2）钢板内固定术。患者仰卧位，肌间沟麻醉生效后，取锁骨上缘切口，以骨折端为中心，暴露骨折端，清理血肿及软组织，解剖复位后选用适当长度钢板并调整钢板弧度，依次钻孔固定。锁骨远端骨折一般选用锁骨钩钢板，其钩部插在肩锁关节后的肩峰下部。术后三角巾悬吊2周，始行患肩功能锻炼。3例钢板内固定失败病例中，1例选用4孔钢板，1例选用5孔钢板，1例选用6孔钢板。

    2  结  果

    评定手术失败标准为：骨折未愈合前发生内固定松动退出，导致骨折端发生移位，出现骨折延迟愈合或不愈合。本组克氏针内固定失败11例，均为针尾埋于肩部，其中有8例埋于皮下，3例埋于骨膜下。术后近3周内克氏针退出9例，术后3周克氏针退出2例，3例钢板内固定失败病例中有1例术后复查即发现螺钉松动，2例1.5个月复查时螺钉松动，骨折端有移位。

    3  讨  论

    3.1  失败原因

    3.1.1  内固定选择不适当  （1）克氏针不够粗，小于骨髓腔狭窄处,不能充分制动，两骨折断端间存在剪切力和微动，加上术后早期活动，易导致骨折端以克氏针为中轴旋转和两骨折端分离，不能嵌插紧密接触，从而影响骨痂生成连接。如骨折未充分制动，易导致克氏针退出，另外，若术中使用高速电钻，则穿出骨皮质处有骨坏死吸收，更易出现退针。本组有8例与此种因素有关。（2）钢板过短。根据张力带原理，接骨板置于锁骨上方应更合理，能有效对抗弯曲应力及旋转应力。但钢板置于锁骨上方，螺钉方向却多与重力方向平行，由于锁骨能承受一定的应力加上上肢重力对骨折断端的影响，如果钢板过短，很容易出现螺钉松动、脱出，导致锁骨成角畸形，尤其是粉碎性骨折。本组1例与此有关。

    3.1.2  手术技术不熟练或固定方法欠佳  （1）针尾留置方式不合理。本组11例为针尾埋于肩部，其中绝大部分为埋于皮下。针尾埋于骨膜下避免了针尾弯头与锁骨之间的软组织在肩部活动时的持续拔动作用。针尾埋于肩部比埋于锁骨内侧更容易产生一定的移位，因为锁骨内侧靠近胸锁关节，其在上肢制动情况下，活动微乎其微，而肩关节不可避免有一定的活动，特别是基层体力劳动者，过早劳动，因而克氏针易受牵扯，所受剪切力及旋转应力易经由克氏针作用骨折端，并使克氏针产生位移。（2）克氏针进入对侧过短。骨折在中外段，近折段与“S”处较近，尤其是粉碎性骨折，如果克氏针未预弯，导致近折端内固定长度不够，或克氏针未钻入骨皮质，容易出现早期克氏针退出。本组有3例克氏针退出属于此类。（3）折弯克氏针尾端后旋转。多数克氏针尾端折弯旋转已引起松动，如果不进一步加以处理，容易退针，这种情况多见于1～4周退针，也常发生在年轻、经验欠缺的医师。本组5例克氏针退出与此因素有关。（4）钢板反复塑形或反复钻孔。因为锁骨呈“S”形，钢板可能不会与锁骨弧度完全一致，刚开展此术式的医生常会反复塑形钢板，则会降低钢板的韧性，使其易断裂，如反复钻孔，也会影响固定质量，还有锁骨远端松质骨不用松质骨