目前，人工全膝关节置换术（TKA）已经成为临床常见的手术，10年以上的临床优良率在90%以上。充分的术前准备，精确的手术技术，以及正确的术后处理和康复指导是获得手术成功的3个重要步骤。随着我国人口老龄化和经济的发展，每年行TKA的患者日趋增多。因此，降低假体松动、磨损率及提高术后疗效，避免再次手术就成为亟待解决的问题。为此，本文就全膝关节置换术围手术期一些相关问题的处理作一综述。
   
　　1  术前准备

    术前准备包括：严格选择手术适应证，掌握禁忌证，术前临床及X线评估，选择合适的假体，术前体能锻炼，还包括预防感染及备血等问题。

　　1.1  手术适应证及禁忌证：目前公认的适应证有：①膝关节各种炎症性关节炎；②少数较重的创伤性关节炎；③胫骨高位截除术失败后的骨性关节炎；④中老年人的退行性膝关节炎；⑤少数原发或继发性骨坏死性疾病。禁忌证包括膝关节周围肌肉瘫痪等，相对禁忌证主要指年龄较轻，膝关节已长期融合于功能位，术后活动多和较肥胖的患者。

　　1.2  术前体能准备：目的是让病人了解术前体能准备的一般程序，增强体力，尽可能增强股四头肌及其膝周围肌肉的肌力，以及增加膝关节的活动度。但不必要求过高，以免影响术后康复信心。但Beaupre等人［1］对131例行全膝关节置换术的病人进行临床研究后发现：术前功能锻炼不能改变关节功能恢复及TKA后的生活质量。不过作者认为，术前体能准备无论如何对病人承受手术和术后功能恢复都有重要意义。

　　1.3  术前临床及X线评估：人工膝关节置换术是难度较高的手术，为此术前必须有充分的理论和技术准备，包括对病人严密详尽的正确评估，方可保证手术的成功。即①手术时机的选择，②膝关节活动范围，③下肢力线和畸形评估，④骨质缺损，⑤骨骼质量，⑥局部软组织和血循环，⑦病人的心理状态等。术前X线评估主要是了解膝关节周围骨质情况，还有通过摄取立位（负重）全长X线片，正确评价下肢力线及周围软组织的平衡情况，便于术中操作。

　　1.4  假体的选择：假体材料的金标准是钴合金和超分子聚乙烯组成的假体。依据假体固定方式和限制程度的不同而有不同的适应证。①固定方式的选择主要指骨水泥固定型和非骨水泥固定型。除非患者年龄较轻，骨质较好，术者又有一定的经验，通常都选用骨水泥固定型。②限制程度的选择可分为限制型和非限制型两种假体。事实上，限制型假体仅适用于翻修术及骨肿瘤切除重建术或有严重骨质缺损以及膝周软组织破坏的病例。非限制型假体则用于绝大多数膝关节畸形以及关节不稳定的患者。常用的有3种：不保留后交叉韧带的后方稳定型，保留交叉韧带型和侧副韧带稳定型。一般年龄较轻的患者尽量使用保留后交叉韧带型，而对于年龄较大的患者或高度畸形患者可以根据术者习惯选用后方稳定型或侧副韧带稳定型。

　　1.5  预防感染：发生术后感染往往直接导致手术的失败，因此预防感染显得极为重要。主要应做好以下几个方面的工作：科学应用抗生素，加强术前护理及手术室严格消毒。①科学应用抗生素主要涉及2方面：抗生素剂型和应用时间。一般认为第2代头孢菌素类广谱抗生素最为合适，如青霉素过敏可改万古霉素。应用时间为术前应用1～2d，手术当日在上止血带前至少10～15min再次使用抗生素。另外，从国外报道的23 649例骨科手术回顾性分析资料来看，手术当天或前1天住院病人术后感染率最低，为1.1%，术前2～9d则为1.6%，提示我们要尽量缩短住院时间。②术前护理：做好围手术期的护理，对防止感染的发生，保证患者的全面康复是十分重要的。鲍菲等人［2］对41例人工关节置换术围手术期护理进行了总结，主要内容是术前充分作好呼吸道的准备，术区备皮范围要充足，使病人对手术有良好的心理准备，同时也加强术中、术后的常规护理，结果仅2例术后出现感染。

　　1.6  自体供血：为了减少输血并发症，许多医师采取自体供血的方法。近年来随着手术技术日趋成熟及术中彻底止血，大部分手术已不再使用此法。Muller等人［3］对81例行TKA的患者进行研究，患者适合自体供血组（46例）及不适合组（35例），发现前者仅1例需要术中输血，得出结论：术前自体供血并非必不可少的。

　　1.7  临床评定：为了了解患者手术前后功能改变及长期随访效果，同时便于国内及国际间学术交流，应严格按照国际通用标准进行手术前、后膝关节评分。现行最常用的评分方法为HSS膝关节评分系统以及1989年美国膝关节外科学会推出的膝关节评分标准。

　　2  术中注意事项

    人工关节置换术的手术技术（尤其是假体安装的精确度）是关系到术后效果的重要因素。它主要要求假体位置正确和保证膝关节屈伸状态下的侧方软组织平衡。因各种膝关节假体基本操作原则是一样的，只是各种器械的使用方法略有不同而已。故此处不赘述手术的一般原则和方法，仅叙述一些特殊问题及相应对策。

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