骨性关节炎非手术治疗进展

2007-02-13 文章来源:admin 点击量:1786   我要说

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    骨性关节炎(OA)是以关节软骨进行性损害为特征的慢性关节紊乱综合征,是一种最常见的关节疾患,也是影响老年人生活质量的最常见病因之一。根据流行病学调查,55~64岁的人群中的OA发病率达40%。随着世界老龄化人口的增加,OA的发病率也呈现逐年上升趋势。目前OA治疗多是在患者OA发展到晚期后行关节置换术,但是在OA早中期的时候没有能够阻止病程进展的治疗方法,因此,应根据循证医学原理合理利用现有的各种治疗方法,以求最大程度地改善病情,减轻患者痛苦。进一步的研究则应明确OA的发病机制,并寻找能够改变OA病程的治疗方法。

骨性关节炎病因学进展
     OA的病理学特征包括关节软骨的破坏、软骨下骨的改变(硬化、囊性化)及骨赘形成。关节软骨的破坏常开始于软骨表面的局灶性损伤,然后发展为更大范围的软骨破坏。研究表明,OA初期关节软骨表面的纤维样改变与软骨基质中小分子蛋白多糖的丢失相关,蛋白多糖的丢失导致胶原酶对二型胶原和蛋白聚糖的剪切和降解增加。
     在OA软骨组织中,细胞外基质的降解超过了其合成,导致软骨基质总量的减少和关节软骨的破坏。此过程主要由蛋白酶活性升高所致,特别是基质金属蛋白酶(MMP)。研究表明,MMP3、MMP13、MMP14等多种MMP在OA患者软骨组织中表达升高。最近发现的一种金属蛋白酶--蛋白聚糖酶,在蛋白聚糖的降解中起主要作用。目前已确定的蛋白聚糖酶有ADAMTS-1、ADAMTS-4和ADAMTS-5。
     随着病情进展,软骨局部pH值降低,软骨细胞分泌的组织蛋白酶B、蛋白酶L和蛋白酶K导致软骨进一步破坏。与此同时,MMP的抑制物TIMPs表达下降,更促进了关节软骨基质的降解。
     由滑膜和软骨细胞所产生的细胞因子,特别是IL-1和TNF-α,在软骨降解中起到重要作用,前列腺素(PGE)和白三烯也参与此过程。这些促炎性细胞因子诱导表达的NO,也参与了软骨的分解代谢,并诱导软骨细胞凋亡。因此,PGE2和NO是OA治疗干预的重要靶向目标。
     目前认为,在有症状的OA中,滑膜炎普遍存在。在炎症刺激下,关节滑液中的MMP浓度迅速升高,而透明质酸的分子量和浓度都明显降低。最近研究发现,在关节滑液中存在的软骨寡聚蛋白(COMP),在大关节的加速退变过程中显著升高,其含量变化可作为病情监测的指标。这些分子表达的改变说明关节炎症能加速关节破坏。OA患者血清中的C反应蛋白水平也有中度升高。
     骨性关节炎的病因尚不明确,遗传、环境等因素,特别是老化过程,以及正常的磨损、慢性损伤、肥胖、饮食习惯等都是可能的致病因素。现代生物学研究表明,细胞因子、生长因子、免疫因素等都与OA发病有关。有证据显示,以下原因均可导致OA的发展:(1)年龄;(2)遗传因素;(3)肥胖;(4)机械与外伤因素;(5)内分泌紊乱;(6)自由基对关节软骨的影响等。

骨性关节炎的非药物性保守治疗
     非药物性保守治疗是药物治疗及手术治疗等的基础。对于初次就诊但症状不重的OA患者而言,这应该是临床医生首先推荐的治疗方式,具体包括:患者疾病知识教育;物理治疗;减肥。

骨性关节炎的药物治疗
     对于经过单纯的非药物性保守治疗没有明显效果的OA患者,则可采用相关的药物治疗,治疗药物分为改善症状和改变病情两类药物。改善症状的药物主要是镇痛抗炎类药,如对乙酰氨基酚及非类固醇类抗炎药(NSAIDs);改变病情的药物是指有望延缓甚至逆转骨性关节炎病程的药物。对早期或中期的骨性关节炎患者,药物治疗具有简便易行、疗效可靠及易于维持的优点。应根据每例患者的需要并权衡利弊来选择治疗方案。

     1.镇痛抗炎类药的基本用药原则
     对于中度至重度疼痛的OA患者,首先推荐使用非类固醇类抗炎药(NSAIDs)。NSAIDs药物用量应该从小剂量开始,只有在疗效不佳时才可以增加剂量至抗炎的水平。无论在任何时候,都不能同时应用两种不同的NSAIDs药物,因为这类药的不良反应具有协同作用,且合用镇痛效果没有明显增加。非类固醇类抗炎药中有的药物如阿司匹林、水杨酸、保泰松、吲哚美辛和萘普生等,对关节软骨基质蛋白聚糖合成有抑制作用,不利于骨性关节炎,不宜选用,至少不应长期使用。另一些药物如萘丁美酮、双氯芬酸、美洛昔康、依托度酸、舒林酸和阿西美辛等,对软骨基质蛋白聚糖的合成无不良影响,甚至有促进合成作用,适于选用。
     对于剧烈疼痛的OA患者,如果经过上述治疗后症状没有明显缓解,或者不适合应用NSAIDs药物时,则可以应用阿片类药物止痛。经常选用的这类药物有可待因和曲马多。曲马多是一种作用较弱的类阿片合成药物,能抑制去甲肾上腺素和5-羟色胺的重摄取,可用于对NSAIDs治疗无效或对NSAIDs有禁忌证的患者。最近的研究发现,曲马多与对乙酰氨基酚联合应用的镇痛效果
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已有 1 条评论
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penghui #1
非药物保守治疗是药物治疗和手术治疗的基础。 重点是健康教育。
发表于:2011-05-27 08:05:59  IP:120.192.211.230