特立帕肽:促进骨形成 降低骨折发生风险

2011-11-29 文章来源:中国医药报 点击量:1129   我要说

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    骨质疏松症作为一种进行性的代谢性骨病变,可导致患者尤其是老年患者发生骨折,严重影响患者的生活质量,甚至威胁患者的生命。现有的药物治疗可降低患者发生骨折的风险,减少骨量的丢失,但是不能重建受损的骨的微观结构。因此,尽管使用了现有的治疗药物,但仍有很多患者会发生骨折,或发生骨折的风险仍比较高。人们迫切需要有新的、能够改善骨结构的骨质疏松症治疗药物,其目标是进一步降低骨折风险。而日前获准进入我国临床的甲状旁腺激素(PTH)药物——重组特立帕肽[rh PTH (1-34)],不但可以增加新骨的形成,修复骨的微观结构,改善皮质骨的几何学,降低椎骨骨折发生率,同时也能降低非椎骨骨折的发生率。
  作用机理
  PTH是由甲状旁腺分泌的,是血钙浓度的一个重要调节因子。血钙浓度下降可刺激PTH的合成与分泌。PTH有3个作用:增加骨钙的释放;减少从肾脏清除的钙量;刺激产生1,25 (OH)2D3(可增加钙吸收)。
  虽然PTH的一个主要作用是刺激破骨细胞吸收骨质,但是有研究提供了令人信服的证据:成骨细胞系的骨原细胞是PTH的一个主要作用靶位 。  
  PTH间断用药可增加成骨细胞的数量,增加骨的形成。实验显示,成熟大鼠成骨细胞数量增多的原因是刺激了没有骨转换活动的骨膜细胞,让它们像成骨细胞一样发挥作用。
  有研究报告,给小鼠每日注射1次PTH可延长成熟成骨细胞的寿命,其作用途径是:预防细胞凋亡,从而增加成骨细胞的数量,加快骨的形成速度,增加骨量 。
  PTH对骨骼的影响取决于全身用药的方式。PTH每日用药1次可通过优先刺激成骨细胞的活性而不是破骨细胞的活性,刺激在小梁骨和皮质骨表面形成新骨。PTH的这种作用可迅速增加骨量,使骨转换指标升高。通过增加新骨的形成,PTH可改善骨骼的微观结构,增加骨量,提高骨强度,从而降低发生骨折的风险。虽然有很多因子参与了骨的形成过程,但是破骨细胞分化因子(RANKL)的选择性下调以及刺激成骨细胞分泌骨保护素(OPG)似乎起到了关键作用。相反,内源性PTH持续过剩,如重度甲状旁腺功能亢进时,由于对骨吸收的刺激大于对骨形成的刺激,所以对骨骼有害。
  临床研究
  在一项有1326名患者(其与新发椎骨骨折有关的基线因素和血25-羟基维生素D的值都相似)参与的研究中,与安慰剂组相比,特立帕肽20μg治疗组和40μg治疗组患者发生≥1次新的椎骨骨折的相对风险分别降低了65%和69%。 
  在另一项有1637例绝经后妇女参与的骨折预防试验中(1326例有可评价的基线X光片和复查的X光片,其中有55人至少发生过1次新的中度或重度椎骨骨折。患者与新发椎骨骨折有关的基线因素和血25-羟基维生素D的值都相似),与安慰剂组相比,特立帕肽20μg治疗组和40μg治疗组患者发生至少1次新的中度或重度椎骨骨折的相对风险分别降低了90%和78%;发生≥2次新的非椎骨脆性骨折的相对风险分别降低了53%和54%。 
  在骨折预防试验中,治疗组间不良事件的总体差异没有统计学意义(P=0.098)。与安慰剂组相比,特立帕肽20μg/d治疗组治疗期间不良事件的总发生率明显降低,差异有统计学意义(P=0.047)。
  各治疗组头晕发生率的差异没有统计学意义。头晕是最常报告的神经系统不良事件,报告头晕的患者安慰剂组有33例(6.1%),20μg组有50例(9.2%),40μg组有44例(8.0%)(P=0.144)。
  20μg组的恶心和头痛发生率与安慰剂组相似,有3%的患者报告了腿部痉挛。40μg组受试者报告的恶心和头痛明显多于安慰剂组(P<0.001)。40μg组的腿部痉挛发生率与安慰剂组相似。
  有126例患者(7.7%)因不良事件退出研究:安慰剂组32例(5.9%/544例),特立帕肽20μg治疗组35例(6.5%/541例),特立帕肽40μg治疗组59例(10.7%/552例)。
  研究讨论
  临床前研究表明,作为一种合成作用药物,PTH间断用药有可能刺激成骨细胞和骨的重建。临床试验证实,PTH间断用药能够迅速、大幅度地提高骨密度(BMD),预防新的骨折。
  PTH对于男性和女性都有效,对原发性骨质疏松和糖皮质激素诱发的骨质疏松都有效。
  综上可知,PTH可改善皮质骨和小梁骨的微观结构,从而改善骨的生物力学特性,降低新发骨折的风险。
  相关链接
  治疗和预防骨质疏松症药物根据其作用机制分成两大类:一类是骨吸收抑制剂,另一类为刺激骨形成的药物。抑制骨吸收药物包括:雌激素和雌激素+孕激素,选择性雌激素受体调节剂(如雷洛昔芬,易维特),降钙素和双磷酸盐(阿仑磷酸钠,利塞磷酸盐,唑来磷酸盐等);刺激骨形成的药物包括氟化物(能够显著增加骨密度,但是在增加骨密度的同时,其脆性也显著增加导致骨强度的下降,现在已经不太使用),甲状旁腺激素。其他还包括一些联合作用机制的药物:活性维生素和雷尼酸锶等。同时,所有存在骨质疏松风险的妇女都被推荐使用钙剂和维生素D。
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