肩袖撕裂是一种发生于上肢反复过顶运动或肩关节慢性退行性病变引起的以疼痛和功能障碍为主的疾病。早年研究表明，50-60 岁死亡的人群中有30%的人存在肩袖损伤，在70 岁以上的死亡人群中，这一数字高达90-100%。年龄的增长是肩袖撕裂的重要危险因素之一，但无症状的肩袖撕裂也存在于相当大的一部分人群当中。Ellman[1]和Snyder[2]对部分肩袖撕裂进行了系统的分类，无论是镜下肩袖修补联合肩峰下减压，还是将其转化为较小的全厚撕裂后修补，均能获得较好的临床疗效。Burkhart 将肩袖全厚撕裂分为新月型撕裂、U 型撕裂、L 型撕裂和巨大肩袖撕裂（>5cm）。对于前三种类型，利用关节镜下单排、双排锚钉以及边对边（Margin convergence）缝合的技术，均可获得较好缝合。但是，对于巨大肩袖撕裂，肩关节的疼痛来自何方？手术指证如何把握、选择哪种修复方法、如何处理肌腱张力并应对术后再撕裂，如何评价术后疗效，腱骨愈合的确定性如何？均存在较大争议。
一、巨大肩袖撕裂的手术指证是什么？
就手术技术而言，是否有不可修复的肩袖撕裂？这个问题，对不同水平的医生来说，答案是不一样的。然而，事实证明，无论是肌腱转移术，还是冷冻异体肌腱或真皮组织移植[4，5]，均无法达到满意的效果。Burkhart[6]指出，尽管存在肩袖撕裂，但就盂肱关节而言，如果能在横断面和冠状面上保持力偶平衡，撕裂的肩袖仍能提供完好的功能。这就能解释为什么存在相当一部分人群，尽管偶然体检发现已有巨大肩袖撕裂，但并没有疼痛及功能障碍的主诉。然而，情况有时难于解释，有些部分撕裂的病例，即便在经过康复训练、药物治疗或肩峰下减压后，并不能延缓撕裂的进展，清创也不会诱发愈合反应，全厚撕裂更是如此。对于巨大肩袖撕裂，究竟如何选择手术指证，还是要取决于患者的症状、年龄、肩袖回缩程度、肌腱质量、骨骼质量、脂肪浸润、肌肉萎缩以及活动水平[7]。
二、手术方法的选择
非手术治疗如理疗或肩峰下注射皮质类固醇类药物有一定作用，简单的清理损伤的肌腱虽被证明短期有效，但会进一步扩大撕裂。以上方法通常是我们最后被迫的选择。肩峰下减压已经被证明可以有效的缓解疼痛和关节活动受限[8]，但无法有效的应对肌力减退尤其是外展肌力减退的症状。
在切除肩峰下滑囊时，并不是越干净越好，正如膝关节前交叉韧带重建需要保留残端一样，我们倾向于保留一部分外侧和后方的关节囊。与小型的肩袖撕裂相比，肩峰下减压/肩峰成形对巨大肩袖撕裂的长期效果更差[9]，且被证明会加速肩关节退行性病变。喙肩峰韧带组成的喙肩弓结构能有效的限制肱骨头的上移，从而避免与肩峰发生撞击，避免一旦肩袖修复失败导致的肱骨头向上脱位。在巨大肩袖修补术中，应注意尽量不要切断喙肩峰韧带，这一点在近几年已达成共识[10]。其他的一些附加病变成形手术在巨大肩袖修补时可以加予考虑。
1.如何处理肱二头肌长头腱（LHBT）
肩袖撕裂患者的疼痛可能来自肱二头肌长头腱病变，镜下将其切断已成为许多医生的常规手术程序之一。在一项对307 位患者平均长达5 年的随访结果显示，对肩袖撕裂仅行肱二头肌长头腱切断，其病人术后疼痛缓解的满意度高达87%[11]。在同一项研究中，没有证据表明LHBT 腱切断会加速肩关节退变。有作者认为将病变的肱二头肌长头腱分离并固定于肱骨头上可以有效维持肱二头肌的肌力，并防止上臂肌肉外观畸形，可用于不能或不愿行肩袖修补的巨大肩袖撕裂的患者[12]。目前尚没有证据表明腱切除会影响到术后肩关节功能，也没有证据表明腱固定一定会优于腱切除术。这可能是由于医生更倾向于对年轻的、对术后功能恢复的要求较高的患者做腱固定而不是切除。镜下或小切口固定肱二头肌长头腱一般只会增加10 至15 分钟的手术时间，对于有功能需求的年轻患者而言，我们认为腱固定应作为手术的常规步骤之一。
2.如何选择合适的固定方式修补肩袖
关节镜下肩袖修补的短期临床结果已被证实与开放手术无统计学差异。但在镜下修补的方式上，尚存较大争议。目前，比较主流的固定方式有单排固定、双排固定、穿骨固定和TOE 技术。与单排固定相比，双排固定被认为可以覆盖几乎100%的足印区（单排固定覆盖65%）[13]，降低张力的同时提供了更多的腱骨接触面积，同时可以增加初始固定强度，减少间隙形成。最近的一项研究证明[14]，尽管双排缝合可以显著提高腱骨愈合率，但在术后肩关节活动度、患者满意度和重返工作的时间上，并无优势可言。Burkhart[15]的研究表明，利用缝线桥技术可以有效地分散缝线的剪切力和扭转力，从而达到更好的缝合固定效果。但另一项对120 位患者行关节镜下双排加缝线桥技术肩袖修补的研究表明[16]，尽管患者术后的满意度很高，但MR 显示的再撕裂率达33.3%,撕裂多发生于肌肉肌腱联合部。关节镜下类似穿骨肩袖修补（Transosseous-equivalent, TOE）技术与开放手术时的穿骨固定同样原理。与双排缝合对比，TOE 技术被证明可以提供更高的最大负荷和更多的腱骨接触面积[17]，但同样不会改变术后的再撕裂率，患者满意度也没什么大提高。由此，我们的得出的结论是，固定方式的选择需要考虑多项因素：双排固定较之于单排固定有生物力学上的优势，但需要更多费用；骨骼与肌腱的质量和组织张力将影响腱-骨愈合，随着年龄增长腱-骨愈合能力逐渐衰退，不能负担过多的锚钉和缝线，SH Kim 认为双排缝线桥技术肩袖修补后的内排撕裂可能与过多缝线有关；医生的偏好与技术水平往往也决定了手术的成败。
3.部分修补 VS. 生物补片
对于回缩的巨大肩袖撕裂，如果松解肌腱仍然无法将其拉至大结节，或者张力过大，关节镜下部分修补也是备选方案之一。利用边对边的缝合方法将撕裂的两端靠拢对合，缩小缺损，然后将残余肌腱用锚钉固定于肱骨头。[18]虽然该方法在腱骨愈合方面存在劣势，术后再撕裂率较高，其短期临床效果并不差。最近的一项临床研究显示，虽然部分修补的术后超声随访显示再撕裂率高达52%，但其患者满意度要显著高于单纯的镜下清理[19]。近年来，生物可降解补片的应用，使得外科医生重拾对回缩的巨大肩袖撕裂修补的兴趣，生物补片的应用可避免肌腱移植造成的术后功能下降等问题。
各种各样的移植补片已投入商业生产，包括同种异体皮肤真皮、阔筋膜、异体肌腱，人工PET 补片等，短期的临床结果显示了良好的临床效果[20]，而生长因子、骨髓基质细胞和富血小板纤维蛋白基质的填充使得补片不仅填补了缺损，更降低了术后再撕裂率[21]。
三、手术的目的是什么？我们用什么来评价预后？如何看待术后再撕裂？
对患者而言，他们所关心并不是术后影像学评价是否再撕裂，而是疼痛不能缓解，关节活动度和肌力能不能恢复；而医生所关心的往往是缝合的肩袖能不能完全覆盖足印、修补后能否提供多大组织强度、如何使肩袖修复残留间隙最小、如何降低术后的再撕裂率。这更类似于当前膝关节交叉韧带重建的解剖单束重建和双束重建的争论。目前，报道的术后再撕裂率从16%至94%不等，比较一致的观点是，年龄、术前撕裂的大小、骨质量、腱质量、术前脂肪浸润和肌肉萎缩均与术后再撕裂率相关。一项对272 例关节镜下肩袖修补术的患者平均随访1 年的结果显示，再撕裂率达22.8%，与再撕裂相关的危险因素包括较低的骨密度、术前脂肪浸润和肩袖回缩的程度[22]。另一项对106 例行关节镜下肩袖修补术的患者平均5 年的随访结果，在显示很好的临床效果的同时，B 超检查肩袖的愈合率从64.3%（术后1 年）提高到了81.2%（术后5 年）[23]。HM Kim 的研究显示冈上肌脂肪浸润对术后再撕裂影响较大[24]，我们早先的研究也印证了这一观点。我们的研究同时发现，虽然手术并不能逆转脂肪浸润，但早期的手术干预可以缓解冈上肌脂防浸润的速度。不过，对冈下肌而言，手术干预没有显示出显著的效果。
四 小结
技术的进展往往并不能提高临床疗效，过度追求解剖修补也许会使我们离目标越走越远。从运动医学功能为主的角度思考问题，从中国传统的道家哲学角度而言，维持肩盂关节力偶的平衡无疑是解决问题的关键。大多数患者在疼痛缓解后会恢复肩关节活动度；而肌力的恢复，取决于各种患者因素以及手术技术，再加上艰苦的术后康复训练。

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