杨庆铭  上海市伤骨科研究所  上海交通大学医学院附属瑞金医院骨科

在全膝关节置换术中的骨缺损的处理需要一定的技术，对关节外科医生来说是一个挑战。初次全膝关节置换术中骨缺损常见原因有严重膝关节成角畸形，其次是先前膝关节手术造成的医源性骨缺损以及由于创伤、血友病、骨肿瘤和股骨髁骨坏死等疾病造成的骨缺损。在全膝关节翻修手术中骨缺损常见原因有假体磨损、松动而造成的骨吸收、骨溶解以及术后感染造成的骨缺损。

在手术前应该仔细体检和检查，明确初次 TKA失败的原因和类型，重点排除感染，明确肢体力线和膝关节的稳定性。术前应该根据检查结果和手术方案充分准备假体、特殊手术器械与工具以及异体骨。

有多种针对全膝关节置换后骨缺损的分类，但其中 Anderson Orthopaedic Research Institute（AORI）分类是应用昀为广泛的分类方法，该方法对股骨与胫骨骨缺损分别评估，不仅对骨缺损进行分类而且根据分类标准提出相应处理方法。Ⅰ型骨有缺损但干骺端正常；Ⅱ型干骺端有缺损；Ⅲ型干骺端严重缺损，节段性骨缺损。其中对于 Ⅰ型骨缺损可用骨水泥、骨水泥加金属螺钉或金属垫片进行填充； Ⅱ型骨缺损可用骨水泥、颗粒或结构性骨植骨、金属垫片进行重建，假体应该选用带或不带延长柄的后稳定型假体（ PS），其中；Ⅲ型骨缺损可用粒或结构性骨植骨、金属垫片进行重建，而假体应该选用 CCK或旋转铰链假体（RHK）等高限制性假体或定制假体。

术中骨移植的指征是骨残端不能有效恢复解剖力线或同时不能有效支托假体，具体为： 1）骨缺损范围>10mm；2）骨缺损累及干骺端； 3）大量空腔型骨缺损； 4）25％胫骨平台面积骨缺损。手术中骨移植操作要点是骨残端要彻底清创，清除残留骨水泥、纤维疤痕和硬化骨以提供有血供植骨床。如使用结构性骨移植，植骨床与骨块应紧密匹配，并用螺钉或钢针固定。如使用颗粒骨植骨，颗粒骨须紧密加压。假体根据骨缺损严重程度选择，假体边缘应该与残端宿主皮质骨接触（不能依靠异体骨支持假体）。