肖增明 詹新立 宫德峰 贺茂林 李世德陈前芬 罗高斌 江华 广西医科大学第一附属医院脊柱骨病外科

一、背景

上胸椎（TI－T4）是指颈胸交界与胸椎延续的一个重要结构汇合区域，解剖结构复杂，有重要神经、血管、淋巴管纵横交错；由于是从颈椎前曲到胸椎后凸变化，椎体位置深在 ,增大了其显露难度。这些组织结构互为毗邻、相互蔽隐 ,错综复杂。倘诺此处椎体或脊髓前方有（诸如脊柱肿瘤、退行性病变如后纵韧带骨化、椎间盘突出等造成椎管相对狭窄，以及结核、骨折脱位）等疾病存在时，常规的颈椎或胸椎后正中和后外侧入路都不能提供上胸椎椎体满意的显露。如果采用脊柱后路手术,不仅达不到椎体病变完全有效切除的目的、容易损伤脊髓 ,反而增加了上胸椎椎体的不稳定。针对上胸椎的手术主要有以下几种： 1．低位下颈椎前方入路受胸骨影响，多数情况下只能暴露到 T1 和 T2，存在显露范围小，手术难度大等局限性。

2．1957年 Cauchoix首先采用全胸骨劈开术治疗胸椎结核，尽管暴露比较好，但创伤比较大，受到当时条件的限制，手术死亡率达 40%，效果并不令人满意，后被弃用。3．1984年以后 Sundaresan 等在 Cauchoix等基础上，采用倒“T”形劈开胸骨到胸骨柄下方，联合颈部入路，减少了手术创伤，但术野受到限制。4．1982年，Standefer 等报道了胸锁骨部分切除入路。此手术方式有锁骨不愈合、移位和缺损等并发症。 5．Fielding等首先报道了经肩胛骨下胸腔入路，Bohhnan等对该入路进一步改良，通过延长切口、切除肋骨，增加了显露范围，此手术创伤较大，有时显露下颈椎比较困难。虽然有许多方面的不足，但前方入路可直接显露并直达病变部位,术野清晰, 通过手术可直接解除脊髓压迫,效果确切，因此目前上胸椎前路手术已作为许多单纯椎体疾患等治疗方法越来越受到高度重视。

鉴于上述手术入路的不足,因此有必要对上胸椎的解剖结构进行研究、总结，探索新的手术入路，为上胸椎前路手术奠定良好的基础；同时在上胸椎前方手术入路解剖研究的基础上进行临床病例的治疗,以积累经验,为上胸椎病损的切除提供指导性意见。

二、解剖和临床研究

我们模拟上胸椎前路手术，对20具经防腐处理的尸体标本进行了上胸椎与其毗邻组织结构的解剖关系的研究, 结果显示头臂干右侧间隙入路( 头臂干与右头臂静脉、左头臂静脉根部之间的间隙)95%可显露达 T3 椎体以下, 而头臂干左侧间隙入路只有 45%可显露达 T3 椎体以下。上腔静脉与升主动脉之间的间隙能在直视下显露 T4、T5。为上胸椎前方手术入路提供了解剖依据。

从2000年6月至2007年7月经上胸椎前方手术入路共治疗上胸椎肿瘤患者28例、结核患者 16例、骨折患者10例，采用改良的经胸骨柄入路。手术方法：患者取仰卧位，气管插管全麻。肩下垫枕以使颈部轻度后仰。取右侧胸锁乳突肌内侧斜向内下至胸骨柄切迹中点为切口 ,然后纵行至胸骨角下方2厘米;沿胸锁乳突肌前缘分离并切断肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌,分离胸骨柄前后方软组织,暴露胸骨角,用胸骨电锯沿中线纵行切开胸骨柄、胸骨角下2厘米,用胸骨撑开器撑开撑开胸骨。

对于T1，T2椎体病灶，采用头臂干左侧间隙进入，将头臂干、右颈总动脉牵向右侧，将气管、食管牵向左侧；对于 T3，T4病灶，采用头臂干右侧间隙结合升主动脉右侧间隙：将气管、食管和头臂干牵向左侧，右头臂静脉的基底部向右侧牵开，左头臂静脉向下牵拉；如果要显露 T5，将升主动脉牵向左侧，上腔静脉向右侧牵开，左头臂静脉向上牵拉。

对于结核病灶和骨折椎体，充分显露椎前筋膜，切开椎前筋膜。分别用刮匙、磨钻和骨刀将骨质破坏严重的椎体进行次全切除，并将其上下椎间盘组织彻底刮除。适当撑开以矫正后凸畸形。测量椎体间距后，切取合适大小自体髂骨块行椎间植骨融合, 选取长度合适的颈椎前路钛板（ ORION颈椎前路钛板系统，美敦力枢法模·丹尼公司）, 进行牢固内固定。止血 , 冲洗创口, 病灶处放入用明胶海绵包裹做成“夹心饼”的链霉素粉剂1g，置引流管。胸骨柄用钢丝缝合固定，关闭切口。所取组织送病理学检查。

对于肿瘤，采用刮除方式切除良性病损；对于其他肿瘤 ,尽量采用广泛切除方式切除肿瘤。椎体间采用自体髂骨或骨水泥进行重建，颈椎前路带锁钛钢板内固定。脊髓损伤程度按 Frankel分级标准评定。对恶性肿瘤患者术后给予相应的化疗或放疗。术中14例发生血压下降和或气道阻力增加。

术后随访12～96个月，平均38.6个月。其中50例患者术后神经功能有所改善。植骨患者均融合。 1例 T3骨肉瘤患者和3例转移瘤患者(1例来源于乳腺癌，1例来源结肠癌，1例来源不明)术后10-18个月因全身多处转移,衰竭死亡。1例骨巨细胞瘤患者采用刮除方式切除后10个月局部复发。

结果表明经上胸椎前方手术入路头臂干外侧间隙入路可显露达 T3椎体以下,结合升主动脉右侧间隙,可以对上胸椎病损进行良好的暴露，疗效满意，适用于脊髓前方存在压迫的上胸椎椎体肿瘤病损。本研究在解剖研究的基础上，采用右侧胸锁乳突肌内侧斜向内下的经胸骨柄入路这一