深静脉血栓（deep venous thrombosis, DVT）是脊髓损伤患者较常见的并发症，有报道表明其发生率几乎接近100%，但其中大部分无明显的临床症状。而DVT患者若未引起重视，极易并发肺栓塞 （pulmonary embolism, PE），死亡率极高。可以说，DVT和PE是同一疾病在不同阶段、不同部位的两种表现形式。现报道颈脊髓损伤致高位截瘫患者合并肺栓塞病例1例。
    病例报告
    患者为56岁男性，入院前2周在内蒙古骑马时摔倒后出现四肢活动不能，于当地医院急诊行颈前路4/5椎间盘切除植骨融合钛板内固定术（图1），术后症状无 明显改善，遂乘坐9小时飞机转至我院，2009年8月21日下午6时入院，生命体征尚平稳，呼吸略急促，胸式呼吸消失，腹式呼吸存在，双肺呼吸音粗，双下 肺可闻及散在湿罗音，双上肢肌力Ⅱ~Ⅲ级，双下肢肌力0级，双下肢无明显肿胀。入院1小时后突发呼吸困难加重，予以气管切开吸氧，氧流量7L/min，但 患者指末血氧饱和度在89%~92%之间，仍伴有明显呼吸困难。
辅助检查：2009.8.21白细胞：16.07×10^9/L，中性粒细胞百分 率：90.7%；D-二聚体为7.909mg/L；肺动脉造影示：双肺动脉主干，双侧下叶，右肺中叶，左肺上叶动脉分支梗塞（图2）；而双下肢血管B超、 双侧髂静脉B超及下腔静脉造影（图3）未见异常。心超示：右心室轻度偏大，肺动脉压力51mmHg。

图1. 急诊行颈前路4/5椎间盘切除植骨融合钛板内固定术

图2. 2009.8.21肺动脉造影示：双肺动脉主干，双侧下叶，右肺中叶，左肺上叶动脉分支梗塞

图3. 下腔静脉造影未见异常

图4. 2009.9.1复查肺动脉造影示：双侧肺动脉附壁血栓，栓塞情况明显好转

图5. 2010.10.15行颈后路减压植骨融合内固定术

    诊断：肺动脉栓塞，颈脊髓损伤伴截瘫，肺部感染，颈椎术后。
    经相关科室会诊，认为无明确溶栓指征，建议严密监测生命体征，呼吸机支持，保持呼吸道通畅，敏感抗生素治疗肺部感染，予以低分子肝素4100IU Q8h皮下注射抗凝。经治疗1周后，患者呼吸困难明显缓解，不使用呼吸机情况下血氧饱和度可维持在98%以上，心超提示肺动脉压下降，D-二聚体水平逐渐 下降。2009.9.1复查肺动脉造影示：双侧肺动脉附壁血栓，栓塞情况明显好转（图4）。后改为低分子肝素4100IU Q12h维持抗凝。2009.10.12停用低分子肝素，2010.10.15行颈后路减压植骨融合内固定术治疗（图5）。术后继续予低分子肝素 4100IU Qd维持抗凝，病情平稳，术后1周复查再次肺动脉造影示血管再通，遂予以出院。目前定期随访中，一般情况良好，双上肢肌力Ⅳ级，双下肢肌力Ⅲ级，生活基本 自理。
    讨    论
    本例患者在受伤后2周于当地医院治疗过程中，当地医生未采取有效的DVT预防措施，可见部分骨科医师或脊柱外科医师对脊髓损伤发生DVT重视不足。转入我 院后1小时因突发呼吸困难经查明确诊断PE，而双下肢及下腔静脉却未见血栓形成，考虑血栓可能已直接脱落进入肺动脉而引起栓塞，情况相当危急，所幸及时发 现而避免了不可挽回的严重后果。
19世纪中期，Virchow就提出了静脉血栓形成的三大危险因素：静脉血管内壁损伤、静脉血流滞缓和血液高凝状 态。而深静脉血栓（DVT）是骨科患者最常见的并发症之一，也是脊髓损伤患者较为常见的并发症，有报道其发生率为40％～100％，但具有诸如大腿或小腿 肿胀、体温升高、肢体局部温度升高等临床表现的只占15％，完全性下肢瘫患者发生深静脉血栓的可能性最大。DVT发生后如果不及时处理，严重者可引起肺栓 塞（PE）导致突然死亡，而临床医生的认识不足和疏于防范常常是导致这种危险的主要原因。PE致死的病人中，70％～80％死前未被明确诊断，因此应提高 DVT和PE发生的警惕性极为重要。
    脊髓损伤是引起DVT的高危因素，有数据表明脊髓损伤可使DVT的发生风险增加3倍[1, 2]。脊髓损伤致瘫痪病人，由于肌肉不能收缩而无泵血活动, 所以血流量减少，血液郁积在腓肠肌的血窦里, 促使了DVT形成。血细胞比容的增大, 纤维蛋白原增多和Von Willebrand因子（VW因子）大分子复合物含量升高, 使血液粘滞度增加, 更影响着血流量, 血小板也更易聚集。血流量减少减慢都会损害血管内皮，激活凝血产物和局部抑制物质的含量降低。所有这些都促使局部血液凝固，再加上纤溶作用失常, 也是一项易感因素。另外，由于脊髓损伤后丧失交感神经器官支配，将导致血管舒张和静脉体系血液滞缓。对于本例患者，长达9小时的飞行中，机舱的低压、低氧 环境也可能引起腹内压升高导致下肢静脉回流减慢，而低氧还可导致纤溶机能低下、凝血机能亢进，从而血管扩张，导致血液凝固性增加和静脉血流瘀滞，从而进一 步诱发DVT-PE发生。脊髓损伤虽被“预防骨科大手术后深静脉血栓形成指南”作为静脉血栓极高危分级，但未指出针对它的预防措施和原则[3]。
    DVT-PE在受伤早期可以通过针对其三大危险因素的简单预防措施达到控制的目的，包括促进静脉血液回流、防止静脉内壁损伤、预防血液高凝状态。2001 年美国胸内科医生协会ACCP制定了预防肺栓塞的标准，包括：(1)静脉血栓临床危险因素评价；(2)双功彩超静脉血栓筛选；(3)非药物治疗，包括早期 活动、梯度弹力袜、间歇气动足靴；(4)预防性抗凝药物，包括肝素治疗，如小剂量标准肝素、低分子肝素和口服抗凝、祛聚药物如华法林、肠溶阿司匹林、玻立 维等；(5)腔静脉滤器。
对于骨科患者，尤其是脊髓损伤致瘫痪患者，抗凝应该是最常用最不可或缺的措施。Geerts等[4]概括了静脉血栓的危 险因素和预防方法。对急性创伤和脊髓损伤患者在个体化和评估出血的危险性后, 一旦证明伤处出血停止，低分子肝素用来预防DVT是安全有效的。低分子肝素是一种新型的抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）依赖性抗血栓形成药，对体内、外血栓，动、静 脉血栓的形成有抑制作用，并促进已形成的深部静脉血栓早期自溶，阻止血栓继续蔓延，从而减少肺栓塞的发生率及死亡率。Green等[5]报道应用低分子肝 素后血栓的发生率显著降低，76 例脊髓损伤患者中仅5例DVT（6.6%），1 例PE（1.3%）。本例患者一经发现肺栓塞后，我们及时积极地予以了持续的低分子肝素抗凝治疗，并取得了促进血栓自溶的令人满意的临床效果。
    总    结
    脊髓损伤是发生DVT的极高危因素，如没有早期预防，极易并发严重危及生命的PE。对于脊髓损伤患者，抗凝应该是最常用最不可或缺的措施，而低分子肝素用 来预防DVT已被证明是安全有效的。对于已经发生的DVT或PE，早期积极运用低分子肝素不仅可以起到抗凝来防止血栓蔓延的作用，还能促进血栓的早期自 溶。骨科医生应增强DVT-PE的预防意识，对于有发生DVT-PE高危因素的患者，应早期采取抗凝措施。

参考文献
1. Velmahos GC, Ramicone E, Cornwell EE 3rd,et al. Timing of fracture fixation in blunt trauna patients with severe head injures[J].Am J Surg,1998,176 (4): 324-329.
2. 吴新民. 围手术期深静脉血栓形成[J ]. 中华麻醉学杂志, 2006, 26 (2) :101-102.
3. 中华医学会骨科学分会. 预防骨科大手术后深静脉血栓形成指南（草案）[J]. 中华骨科杂志, 2007,27(10): 790-792.
4. Geerts WH. Prevention of venous thromboembolism in high-risk patients [J]. Hematology Am Soc Hematol Educ Program,2006,462-466.
5. Green D, Sullivan S, Simpson J, et al. Evolving risk for thromboembolism in spinal cord injury [J].Am J Phys Med Rehabil,2005,84(6): 420—422.