1 病例情况介绍
    患者韩**，男，50岁，因车祸伤导致腰背部疼痛18小时于2009年2月18日就诊于我院。住院号：895845。患者无会阴区及双下肢麻木，查体：血 压140/110mmhg，第一腰椎棘突深叩痛，双下肢肌力肌张力正常，痛触觉无异常，肛周反射减弱，膝腱反射正常。行腰椎X线、CT检查：第一腰椎椎体 爆裂性骨折。化验室检查：空腹血糖8.8mmmol/L，余均正常。入院诊断为第一腰椎爆裂性骨折，原发性高血压，2型糖尿病。入院前自服硝苯地平控制血 压，否认糖尿病史，入院后积极控制血压、血糖，在2月19号全麻下行后路椎管减压、复位内固定术，手术顺利，术后使用抗生素、补液、减轻脊髓水肿、激素并 抑酸治疗，考虑到使用抗凝药物导致局部血肿而未使用。术后患者恢复好。但是在术后第8天，患者突然出现胸闷、憋气、冷汗等症状，查血压 110/90mmhg，血氧饱和度95%，心肌酶未见明显异常，动态心电图检查显示有肺动脉高压的存在，无法排除肺栓塞，给予吸氧、营养心肌、速避林 0.4ml皮下注射Q12h等治疗，行肺部强化CT及双下肢深静脉超声检查示：右胫后静脉血栓形成、双侧主、叶、多处段肺动脉低密度充盈，急性肺栓塞。考 虑患者存在下肢深静脉血栓并急性肺栓塞，决定在局麻下放置下腔静脉滤网的同时使用抗凝、溶栓药物。于3月2号在局麻下顺利实施左股静脉穿刺、下腔静脉滤网 植入术，并同时使用尿激酶40万单位皮下注射qd*5天、速避林0.4ml皮下注射Q12h*12天、华法令1.25片qd*12天后，患者病情稳定，胸 闷憋气症状消失，复查心电图及血气分析均正常，于3月14号取出下腔静脉滤网，术中见滤网有0.4*o.4*2cm混合性下肢深静脉脱落血栓。于3月16 号出院，口服华法令1.25片qd*3月。于2010年6月复查腰椎脊椎高度无丢失，行内固定取出术。随访无血栓再次发生。

术前正侧位X线片

术前CT

术后正侧位X线片

胸痛胸闷时D2聚体

下肢血管超声

双肺CT示肺主、叶、段动脉充盈缺损

取出的下腔静脉滤网及阻挡的血栓

血栓病理：混合性血栓

    

    2 讨论部分

    结合指南和临床情况，针对病例的诊断依据和治疗方案的制定进行分析和讨论

    脊柱手术下肢DVT的发生率国内外报道不一，从1．3％ ～39％不等。从国外文献报道看，一般单纯椎间盘髓核摘除术后DVT的发生率最低。较大的脊柱手术如脊柱肿瘤切除重建或脊柱融合手术，其发生率则略高。而 Velmahos等通过文献复习发现脊柱骨折合并脊髓损伤患者术后DVT的发生率可能更高。

    静脉壁损伤、血流滞缓和高凝状态的致栓学说是DVT的主要发生机制,其中任何一个因素的启动均有可能引起DVT。结合胸腰椎骨折的患者术前术后的特点,考 虑DVT的形成与以下因素有关: ①患者下肢深静脉活动相对较少，下肢肌肉泵作用的丧失或部分丧失常导致血流缓慢；②创伤后及术后改变, 具有强烈抗凝作用的蛋白质C减少, 形成高凝状态；③手术本身所带来的创伤、失血；④术中俯卧或侧卧对下腔静脉、髂静脉及股静脉的压迫致使下肢静脉血淤滞,内固定物占位对腔静脉的压迫；⑤麻 醉,尤其是全麻,造成下肢血流减少,红细胞变形能力减弱,血黏度增高；⑥伤后及术后腹膜后的血肿刺激交感神经节,容易造成腹胀,使得下肢血流障碍;血容量 减少, 血液黏稠度增高；⑦合并脊髓神经损伤；⑧术后长时间卧床或制动。上述因素的存在，均有可能引起血管的损伤或带来血液方面的变化，如血液粘滞度增高、红细胞 可塑性降低以及血流减慢，从而导致血栓的形成。另外如肥胖、高龄，或同时合并有代谢方面及心血管系统疾病等亦是血栓形成的高风险因素

    此例患者既往没有手术病史，没有深静脉血栓病史，虽然患者进行了基本预防措施和足底静脉泵的机械预防措施，但是患者存在原发性高血压和2型糖尿病等血栓危 险因素。发现呼吸系统症状后，进行了凝血功能、血浆 D 二聚体测定、血气分析、心电图、下肢血管彩色多普勒超声探查、螺旋 CT 静脉造影明确诊断，之后迅速使用滤网、抗凝和溶栓药物治疗，使得患者得以康复。

    脊柱手术使用抗凝药物在国内外存在争议。《指南》中提到椎管周围血肿虽然少见，但其后果严重。因此，在行椎管内操作（如手术、穿刺等）后的短时间内，应注意小心使用或避免使用抗凝药物。

    结合此例患者，存在血栓危险因素的脊柱手术患者，单纯使用基本预防措施和机械预防措施疗效欠佳，预防措施考虑应当包括：①术前合并有高危因素或手术时间 长、术中需植人人工材料的患者，进行详细的血液粘滞度检查，行下肢超声检查，并根据检查结果，采取必要的药物或物理方法预防；②术中俯卧位时保持腹部悬 空，避免对下腔静脉及髂静脉的压迫；③减少脊柱手术中如骨水泥等大量散热人工材料的使用；④术中严密监测并保证充足的血容量；⑤如需植骨融合，应使用坚强 内固定，提高病椎的即刻稳定性，缩短患者的卧床及制动时间；⑥术后在基本预防和机械预防基础上，应当联合使用药物预防措施。