全髋关节置换术后肺栓塞病例一例报告

2010-10-20 文章来源:骨科在线 点击量:1425   我要说

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    1 病例情况介绍:
    1) 病史资料:
    患者张某某,男,49岁。因“进行性双侧髋部疼痛3年”于我院就诊。
    PE:双下肢不等长,左侧较右侧短缩0.5cm左右。双侧腹股沟区深压痛,双侧4字征(+),髋关节屈曲左侧110°,右侧120°。左侧伴内收肌轻度挛缩。
    患者有乙肝肝硬化病史20年,长期服用类固醇激素。
    X线、CT、MRI均提示“双侧股骨头无菌性坏死”。
    2009年11月于我科行左侧人工全髋关节置换术。2010年3月再次入院,计划行右侧人工全髋关节置换术。
    入院时辅助检查:
    (1) 血常规Hgb: 112 g/L, PLT: 46×109/L;
    (2)肝功能:基本正常范围;
    (3)凝血功能:PT 15.7’,APTT 45.9’,INR 1.36。
    诊断:(1),双侧股骨头无菌性坏死,左髋人工关节置换术后 ;(2)乙肝,肝硬化。

    2) 病情经过:
    患者入院后按期行右侧人工全髋关节置换术,手术顺利,术后X线复查假体位置满意。常规行全髋关节置换术后康复训练。
    术后第五天突发胸闷,不能平卧,烦躁不安,惊恐。查BP:105/75mmHg,HR:105次/分,右下肺呼吸音低,双下肢无明显肿胀,Homans征(-)。
    各项辅助检查如下:
    (1)ECG:窦性心动过速;
    (2)心肌酶谱:正常范围 ;
    (3)凝血功能:PT 20.2’,APTT 45.3’,INR 1.74;
    (4)D-二聚体:10.10 mg/L;
    (5)彩超:双下肢深静脉血流通畅;
    (6)胸片发现:右下肺渗出,肺不张;
    (7)肺动脉 CTA:右下肺动脉管腔内见偏心分布略低密度影,右下肺动脉栓塞;
    (8)血气分析:各项指标基本正常范围。

    3) 治疗经过:
    (1) 抗凝:VTE防治基本措施+物理措施+药物(速碧林 4100u ○H qd)。
    (2) 肺科情况处理:转外科监护室,制动卧床,心电监护,解痉,抗炎。
    (3) 肝脏情况处理:护肝,维持水电解质平衡。

    4) 患者转归:
    转入外科监护室治疗后,患者情况渐趋平稳,观察2天后转回病房。继续抗凝治疗8天后,出院。
    最终诊断:(1),双侧股骨头无菌性坏死,双侧全髋人工关节置换术后 ;(2)肺栓塞;(3)乙肝,肝硬化。

    2 讨论部分
    结合指南和临床情况,针对病例的诊断依据和治疗方案的制定进行分析和讨论)
    1) 肺栓塞的诊断:
    PE 表现多样,症状轻重不一,缺乏特异性,为临床早期诊断带来困难;而且骨科医生经验不足,更加应该提高对肺栓塞的警惕性。
    骨科人工关节置换术为VTE极高危因素(中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南,2009年6月),因此人工关节置换术后发生肺部症状,均应行PE 临床可能性评估(Wells方法)。

   

 

 
 
该患者
既往 PTE 或 DVT 病史
1.5分
 
心率大于 100 次 / 分
1.5分
近期手术或卧床
1.5分
临床体征
3.0分
诊断为其他疾病的可能性小于 PTE
3.0分
 
 
9分

    根据Wells法,0-1分低度可能;2-6分中度可能;≥7分高度可能。该患者得9分,为PE高度可能,因此不管症状体征轻重,均应按照PE进行治疗。

    2) D-二聚体在VTE诊断中的价值:
    D-二聚体对于VTE的诊断灵敏度高,特异性差;D -二聚体正常范围,PE临床可能性评估为低度或中度可能时,能较可靠地排除PE;D -二聚体增高,PE临床可能性评估为高度时,必须完善影像学检查

    3) PT延长的病人抗凝问题?

该病人由于肝硬化导致PT延长,因此围手术期未常规进行预防性抗凝。临床中此类病人的预防性抗凝与否,抗凝时间需要个体化进行。

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