血栓闭塞性脉管炎典型的临床表现为间歇性跛行、休息痛及游走性血栓性静脉炎。主要侵犯肢体，尤其是下肢的中、小动脉及其伴行的静脉和皮肤浅静脉，受累血管 壁全层呈现非化脓性炎症，管腔内有血栓形成，管腔呈现进行性狭窄以至完全闭塞，引起肢体缺血而产生疼痛，严重者肢端可发生不易愈合的溃疡及坏疽。而股骨颈 骨折合并血栓闭塞性脉管炎的患者面临髋关节置换本身及脉管炎所带来的双重血栓风险。
    患者石××，男性，65岁，因“跌伤右髋部疼痛、活动受限1月余”入院。10年前患血栓闭塞性脉管炎在血管外科行双下肢股动静脉转流术，术后患者疼痛缓 解，仍有间歇性破行，行走约100米后需休息，双下肢怕冷，疼痛。尤其在夜间卧床时加剧，约每2小时坐起休息一次。2010年1月因左足抓伤后致足部溃 疡、坏疽行左小腿中下段离断术。同年3月不慎跌伤右髋部，出现右髋部疼痛，活动受限，诊断为右股骨颈骨折，经保守治疗，内服中药1月后，症状无好转，到我 院门诊就诊后收住。查体：一般情况尚可，右髋轻度屈曲、外旋畸形，股四头肌及小腿肌群萎缩，趾甲卷屈；左小腿中下段缺如。右腹股沟中点压痛，右下肢轴向叩 击痛阳性，右髋活动障碍，右足背动脉及胫后动脉搏动不能触及，大隐静脉内踝处可扪及搏动。入院X片报告：右股骨颈骨折折端分离、完全错位；凝血机制检查： 未见异常；双下肢血管彩超报告：双侧股动脉，腘动脉闭塞，未见血流声像。
入院诊断：1.右股骨颈骨折;2.血栓闭塞性脉管炎动静脉转流术后;3.左小腿截肢术后。
    住院后完成相关检查，行右侧全髋关节置换术。

图1  术前X片

图2  术后X片

图3  左小腿中下段缺如

图4  术后装义肢站立

    随诊至今，患者能撑拐行走，双下肢疼痛明显好转，仍有怕冷及间歇性跛行 。术口如期愈合，右下肢不肿，伤肢远端未见疮疡，右髋关节活动满意。大隐静脉内踝处搏动有力。生活质量明显提高。
    讨 论
    1.该患者是DVT 高危人群 下肢深静脉血栓(DVT )形成是人工关节置换术后主要的并发症之一,不仅影响患者的术后康复,甚至可引发致命的肺栓塞.国内吕厚山等[1]报道51例未予预防血栓治疗的关节置换 病例,全部DVT的发生率是47.1% ,其中THA发生率是40.5% 。DVT形成公认的三大原因主要是:血流缓慢,血管内皮损伤和血液的高凝状态。本病例有血栓闭塞性脉管炎基础病变，该病为一种波及上下肢中、小动脉及静脉 的节段性、炎症性、闭塞性疾患,且血液常处于高凝状态[2] 。有研究表明该病内皮细胞损伤，抗血栓形成功能降低,促进了血栓的形成，同时该病的纤溶能力减弱,形成的血栓不能及时溶解而最终导致血管腔闭塞[3]。患 者术前因左小腿中下段截肢及右股骨颈骨折,术后由于手术创伤造成下肢活动减少，导致血流相对滞缓；全髋关节置换术中患肢被动体位，旋转和牵拉,易致血管受 损；手术创伤又可引起血小板反应性改变,使具有抗凝和促纤溶作用的蛋白减少,造成血液高凝状态，因此术后易发生DVT。
    患者虽然已行动静脉转流术，但脉管炎的病理基础仍然存在，左下肢因坏疽已行小腿中下段截肢术。除髋关节置换本身的血栓风险外，还面临着脉管炎血栓形成的高风险。
    2.患者关节置换的必要性和可行性 患者老年男性，诊断为右股骨颈骨折（GARDEN Ⅳ型），是髋关节置换的手术指征。且经过保守治疗一月，长期卧床，下肢疼痛剧烈，肢体功能受限。当时左下肢小腿中下段截肢术后，假肢正在定制过程中，如果 右股骨颈骨折不能得到治疗，患者行走功能的恢复将更加困难。必须尽快对骨折进行治疗，尽早下地活动，提高生活质量。血栓闭塞性脉管炎主要侵犯下肢的中、小 动脉及其伴行的静脉。患者动静转流术很成功，右侧大隐静脉内踝处可扪及搏动，髋部及大腿的血供及营养状况很好，术后伤口的愈合应该不成问题，发生溃疡的可 能性不大。手术的风险虽大，但成功的可能性也很大。
    3.成功预防的经验 血栓的预防从术前开始，在治疗脉管炎的同时，指导患者进行右下肢踝泵及双下肢髋膝关节屈伸锻炼，为手术做准备。术中操作细致，减少牵拉。麻醉清醒后即进行 踝泵锻炼，术后第二天用动静脉泵加强预防血栓的力度。术后8小时用低分子肝素钙4000单位，皮下注射，每天一次，时间2周。术后24小时内用静滴前列地 尔每天20毫克，时间1周。患者残肢的假肢在术后2周后制成，故术后2周患者开始下地，但在此期间，康复医师积极指导患者进行功能锻炼。出院后长期口服小 剂量阿斯匹林。
    对于DVT高危患者的预防须从入院开始，以机械性疗法为基础，术前术后有康复医师指导功能锻炼，结合使用动静脉泵，机械疗法是预防DVT应用最久也是切实 有效的方法，能有效加速下肢静脉回流，改善组织代谢，降低DVT的发生率。药物使用住院期间以低分子肝素钙为主，低分子肝素钙因其生物利用度高，副作用 少，使用方便，近年来已成为预防DVT的首选药物，必要时出院后长期口服抗凝药物。同时积极治疗合并疾病，减少DVT的发病因素。对于DVT高危患者，应 机械疗法与药物治疗相结合，综合预防，方能如期取得疗效。

參考文献

[1] 吕厚山,徐斌. 人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成[J]. 中华骨科杂志,1999, 19(3) : 155 - 160.

[2] 金星,秦红松1 中西医结合专科病诊疗大系1 外科病学1 太原:山西科技出版社,19971463 ,88 中国中西医结合外科杂志2000年8月第6卷第4期.

[3] 葛金文,江一平,贺石林,等1 血栓闭塞性脉管炎氧自由基与前列环素的变化及其与中医辨证分型的关系1 中国中西医结合杂志,中国中西医结合外科杂志2000年8月第6卷第4期307 1993 ,(11) :652.